質控科工作總結
在院領導的大力支援下，在主管領導的直接領導下，質控科工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了今年的工作。現將工作情況總結如下：
一、工作目標完成情況
（一）、科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室1-10月份共完成了8734份病歷的收集整理裝訂編碼，歸檔上架工作。科室人員在工作中，切實做好病案庫的安全和對病案內容的保密工作。共影印病歷2110份；公安、醫務、醫保、臨床藥學、審計科共調閱病案722份。為了進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，要求各臨床科室嚴格按規定執行，出院病案返回及時性問題顯著改善，出院病案按時返回病案室是病案統計工作的前提和基礎，出院病案返回不及時將直接影響病案統計工作，影響醫保、臨床藥學、審計科等職能科室調閱病案、影響患者影印病案、影響統計資料上報等項工作。病案返回及時性問題雖然有了很大改善，但與書寫規範要求還有距離。另外，個別科室出院病案是按時返回了病案室，但病案書寫質量下降，極個別的病案沒有列印完成就返回病案室，如缺少住院記錄、病程記錄、出院記錄等。
（二）、病歷質量管理
病歷質量是醫療質量的重要內容，質控醫師嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》、《電子病歷基本規範》、《黑龍江省病歷書寫規範》，對執行及終末病歷進行了質量控制，重點檢查了死亡病歷，疑難、危重病歷，輸血病歷，心臟介入手術病歷等。終末病案質量有所提高，病案質控人員嚴格把關，努力促進病案書寫質量，質控人員認真學習並掌握《病歷書寫規範》相關要求，認真閱讀每份病案，對於叫不準的虛心請教，對病案存在的缺陷和問題，及時與醫生、科主任溝通，對於需要返修完善的病案，督促其及時來病案室完善病案。統計顯示：病案甲級率達到95％以上。
（三）、提高科室管理水平
進一步完善各項工作制度，使科室管理規範化、制度化，提高科室管理水平，同時嚴格按制度實際操作。病案管理的程式是病案管理工作的重點，對病案的借閱、影印等環節，嚴格按照制度執行，尤其是病歷借閱方面。對患者影印病歷，嚴格執行制度的同時，靈活掌握原則，做好醫院為患者醫療環節的終末服務，使患者滿意。
（四）、醫療統計
負責全院的醫療統計工作，統計人員認真做好綜合性統計工作，負責編報上級規定的報表。主要的工作：如醫院工作定期報表，住院病人疾病定期報表，醫技科室工作量的陽性率，門診、住院病人的動態表，統計指標等，為院領導及各科室提供各項醫療、科研資訊服務。每個月向國家衛生網上報醫療相關統計資料。
疫情期間還負責“龍江健康碼”和“行程大資料”二維碼的列印，貼上使用和管理，同時還負責發熱門診上報的發熱患者資訊，並整理推送給各個局直、農場相關聯絡點的負責人及上級指揮部，每天早晚給職能科室上報每天門診人次和住院人數，配合感控科調取工作需要的相關的資料，向九三衛生局上報相關內容的週報和月報，在國家衛生統計資訊網路直報網上重新維護了本院在崗的500多名人員資訊。向國家醫療質量管理與控制資訊網上報今年醫院單病種質量管理與控制資料。
（五）、圖書館理
圖書館員按時開館，負責報刊、雜誌的收集、管理、分類、編目，分類上架，及時向全院職工提供醫學圖書文獻資料。完成了圖書館的搬遷工作。
二、科室工作
嚴格要求，加強管理，培養科室團隊精神：科室負責人以身作則，認真執行各項制度，崗位職責明確，不斷完善工作流程。在科室人員緊張的情況下，大家都能積極主動、相互協助，克服困難，認真地完成各項工作。組織科室人員進行年度考核工作；安排科室人員在新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間在卡口的值守工作；組織科室人員學習職代會內容；在新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間經常到聯絡科室門急診，檢驗科督導工作。按照醫院黨委的要求，組織科室人員認真學習了黨委下發的“行業作風建設”活動學習內容，科室人員一致表示認真執行醫院黨委的要求，堅決抵制不良風氣，做好本職工作。下發修改病歷中書寫不規範的通知40餘次，督促醫生及時修改病歷。參加了醫療質量管理委員會會議，反饋質控工作中存在的問題。接待公安、司法、商業保險人員調閱、影印執行及終末病歷。下發病歷書寫相關內容，要求科室組織學習掌握。在電子病歷系統內新增新型冠狀病毒肺炎診斷及疾病編碼。向傳染科下發了新型冠狀病毒肺炎患者病歷處理方案。每月向醫院質量管理系統上傳病案首頁資料。每月自查住院病案首頁資料質量。統計，分析，測算科室門診量，床位使用率，出院人次，出院後72小時病歷回收率及病案甲級率，手術及四級手術例數，胃腸鏡，放療例數等，填報科室目標考核責任狀所需資料。參加了疫情期間高速卡口乘車人員新冠肺炎篩查工作。參加了醫院組織的新冠肺炎診療方案及防控方案的培訓工作，參加了醫院組織的新冠肺炎相關知識測試。整理電子病歷程式中重複診斷問題，將重複的診斷刪除。
三、三級公立醫院績效考核工作
向臨床科室反饋我院病案首頁資料上傳存在的問題，並提出整改措施。向全國公立醫院績效考核病案首頁資料採集平臺上傳我院ICD編碼與國家臨床版2.0疾病診斷、腫瘤形態學編碼及國家臨床版3.0手術操作編碼對映表，共計14924條。根據修改後的疾病編碼，向全國公立醫院績效考核病案首頁資料採集平臺上傳我院2020年1-10月份病案首頁資料。參加省公立醫院績效考核暨住院病案首頁資料質控視訊培訓會。到嫩江衛健局參加公立醫院績效考核工作視訊會議及全省公立醫院績效考核工作推進視訊會議。參加了在長沙召開的29屆全國病案學術會議，瞭解了三級公立醫院績效考核病案首頁填寫存在的問題及醫保結算清單等相關內容。
四、目前病案書寫普遍存在的問題有：
（一）、病案首頁
1、漏項現象較多，2、出院診斷不全。3、血型填寫錯誤。
（二）、住院記錄：1、描述錯誤，部位左右顛倒。2住院記錄臨床確定診斷不全或缺臨床確定診斷。
（三）、病程記錄不詳細，病人檢查發現異常沒有補充診斷。
（四）、病歷書寫過程中缺頁、缺項較多，如無出院記錄，缺體格檢查等。
（五）、同音錯字現象較多，列印後檢查不仔細。
對出現的以上問題，每月及時向科室反饋，及時整改，同時按照《九三中心醫院病歷質量管理考核辦法》對科室及個人給予相應的處罰。
2021年工作思路
一、不斷提高醫療質量：醫療質量始終是我們臨床工作的重點，提高醫療質量是我們未來的第一目標，重點抓好病案質量，要進一步完善院、科二級質量控制網路，要加強醫療文書書寫的規範，強化病案書寫者自我檢查、科室病案質量小組監控，提高病歷內涵質量。
二、各項管理制度和管理程式更加完善：科室管理是我們科室工作良好實施的重要保證。
三、隨著三級公立醫院績效考核工作的持續開展，以及DRG付費即將全面實施，都為病歷質量帶來了考驗，尤其是病案首頁資料質量檢驗醫院的質量標準。
按照三級公立醫院績效考核工作向國家病案管理質控中心平臺上傳病案首頁資料的要求，上傳病案首頁資料時需要獲取精準的病案首頁資訊，客觀反映患者住院期間診療資訊。首頁資料質量是醫院質量管理的重中之重。通過院內網組織醫生學習病歷書寫及病案首頁填寫的相關內容。