質控科個人工作總結
一年來，在院領導的正確領導下，在各相關科室及全科室的全力配合和協助下，按照醫院的各項工作安排，圍繞醫院“高質量發展十大工程—質優工程”為核心目標。根據自身工作職責和工作實際，積極協助質控科科長，較好的完成了各項工作任務，現總結如以下：
一、愛崗敬業，院興我榮，院衰我恥
（一）強化服務意識，轉變工作作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自己受委屈，不要科室擔風險，寧肯自己有壓力，不要領導有不滿。
（二）提高創新意識，增強創新能力。使我院質量管理向科學化、資訊化，制度化轉變。
（三）正確處理各種關係。對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位；對同事，團結協作，互助互愛；對基層，做到嚴於律己，寬以待人，以身作則；對社會、對外界，做到坦蕩處事，自重自愛。注意用自已的一言一行，維護醫院和各級領導的威信，維護個人及質控科的整體形象。
二、努力學習，加強修養，全面提高自身素質；為塑造質控科嶄新形象做貢獻
自覺學習十九大、十九屆三中全會精神、習總書記系列講話精神、政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自己的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強人生觀世界觀改造，增強辨別是非的能力，增強政治敏銳性和預見力，增強幹事創業的能力，努力做到政治上清醒，理論上成熟，信念上堅定，實踐上自覺。通過學習，明確了當前和今後的學習和工作目標，並且找出了自己在思想、工作等方面的不足和差距，制定了個人整改措施，為進一步做好各項業務工作奠定了較為堅實的思想基礎。
三、銳意進取，為開創質控科工作新局面貢獻自己一份力量
（一）完善制度職責，加強規範管理
1.根據醫院業務發展迅速、而部分規章制度相對滯後的情況，協助完成了十八項醫療核心制度在內的制度體系梳理、修訂完善工作。修訂了《再次修訂病案質量績效獎懲辦法》、《病案歸檔》、《病案借閱》、《病案影印》等病案管理制度，制定了《醫療質量控制中心經費管理辦法》、《臨床及醫技科室醫療質量安全管理制度（試行）》等管理制度，清理、完善檢查標準2次。建立了醫療質量、安全管理組織由委員會、相關職能部門、科室醫療質量安全管理工作小組三級質控，院科兩級醫療質量控制體系，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。
2.對醫療質量監管工作方式也進行了較大的創新，定期每週兩次以上到手術室進行圍手術期管理專項查房進行督查。每月加強對重點部門、重點環節的督查及臨時醫療質量抽查，由監管“終末質量”逐步過渡到“過程質量”環節質量監管為工作重心。根據各項規章制度制定和修訂了詳細的各種檢查表，使質控科的監管工作做到量化管理，可操作性大大增強。全年共抽查1416臺圍手術期病歷。
3.對醫療質量監管工作結果進行了反饋、分析、總結。每月通過醫療質量月報表反饋各臨床科室，把圍手術期專項查房、執行病歷查房及其他質量問題定期反饋各臨床各科，各科室及時整改、改進，醫療質量持續提高；同時參照醫院《缺陷管理辦法》、《病案質量績效獎懲辦法》等相關規定，對問題病歷與科室績效掛鉤，問題嚴重者將給予相應的行政處罰等。
（二）強化日常監管，持續質量改進
1.嚴格執行醫療質量管理核心制度，狠抓環節質量
（1）通過醫療質量日常查房、專項查房、參加晨交班等，檢查核心制度落實情況。對醫療環節質量進行了重點監管，並根據實際發現的問題，有針對性地提出了改進措施，制訂了相關制度和規定。
（2）加強重點病人、重點科室、重點環節、重大手術的管理。不斷規範全院醫務人員的診療行為，並通過醫院資訊化系統隨時對重點病人進行監控，及時跟進治療全過程，一旦有醫療安全危險因素，及時提前介入處置。
2.大力推進臨床路徑資訊化、規範化管理
（1）建立獎懲機制，每完成每一份病例給予一定金額獎勵，對未開展臨床路徑或病種入徑率低的科室給予扣發該科主任及科室當月一定績效經濟處罰。
（2）加強資訊化建設，各科室常見病按照標化路徑模板做入資訊系統，建立臨床路徑資訊平臺，使臨床路徑便於管理、統計、分析等。
（3）全面溝通與協調，為在臨床路徑管理中提供連續服務，與藥學部門、檢查檢驗部門協商規範。
（4）強化培訓，利用晨交班，科室業務學習等時間全年共50餘次現場對科室醫生進行操作演示，並組織工程師對全院臨床路徑個案管理員進行專項培訓；對醫生提出的問題進行答疑，對科室使用臨床路徑方面存在的問題進行反饋，促進了全院臨床路徑資訊化工作的順利推進。
全年開展病種243個，臨床路徑管理的患者入徑人數36977人，佔全院出院人數的52.23%，完成人數35719人，佔全院出院人數的52.09%。
3.強化病案管理，以病案首頁質量為核心
（1）狠抓培訓，強化編碼規則。按照不同專業，編碼人員分科錄入，核查首頁。與臨床科室緊密溝通，利用晨交班分科培訓。全年院內培訓共計30餘次。使醫務人員進一步瞭解疾病和手術編碼規則，從而提高病案首頁質量。
（2）注重內審，夯實編碼能力。①通過提取首頁資料，質控重點科室病歷，稽核編碼準確性；②加強自身業務學習，全年共外出參加各級各類培訓21人次。③病案室通過每月互查，相互點評，加強編碼準確性。④組織科內學習，每月進行疑難病歷討論，對編碼的疑點、難點進行梳理、講解和討論。⑤每月通過三醫監管平臺、DMIAES系統、艾登資料助手及省首頁統計報表，對異動資料反查、追本溯源。
（3）加強病案首頁質量質控，除編碼員對全部出院病案進行編碼質控外，質控科從一人抽查逐步全員參與，從點到面、由淺入深不斷增加質控標準寬度廣度，每月抽查病案首頁專項質控800份左右，並將檢查結果納入科室績效考核，並質量月報把病案管理及病案首頁質量存在的問題定期反饋臨床，科室針對存在問題落實整改，達到持續改進。
（4）以改善醫療服務為契機，不斷優化病案管理流程。病案借閱登記廢棄紙質化，逐漸完善資訊化登記，實現實時查詢，實時追蹤，保障病案借閱的安全性。
四、努力提高醫療質量管理和服務水平
醫療質量管理和服務水平的提高是醫院管理永恆的主題，更是醫療質量工作的重中之重。堅持“以患者為中心”的服務理念，狠抓“醫療質量”“優質服務”兩個主題，協助開展了許多工作：完善醫療管理組織；增強依法執業意識，健全核心醫療規章制度；加強環節質量、醫療核心制度控制監督檢查；加強醫療安全教育和醫療質量管理培訓，有效防範醫療糾紛；加強醫患溝通，構建和諧醫患關係，使我院醫生素質有了一定的提高。
五、下一步工作打算
（一）加強病案首頁質量管理
1.加大培訓力度。繼續採用全院培訓和分科培訓方式，對住院醫生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁資料填寫質量規範》的培訓。
2.提高認識，加強多部門協作機制。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務部、到資訊中心、醫務部、質控科、病案室等多個部門，應加強各科室部門間溝通與合作、明確責任分工，全員參與，提高病案首頁質量。
3.健全質控體系和資訊反饋機制。臨床科室內三級質控組織要切實發揮質控作用，每份病歷做到住院醫師自查，質控醫師把關，科主任再次稽核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級各職能部門依照自身職責對相應的病案首頁專案進行院級質控，要針對病案首頁中存在的問題及時反饋，做到監控得力、有效。
4.利用資訊化手段提升病案首頁質量。通過資訊系統對電子病歷系統病案首頁70個必填項設定完整性檢驗和邏輯性驗證，增加資訊系統校驗規則，有效提升病案首頁資訊完整性，消滅病案首頁專案之間邏輯錯誤，提高病案首頁的資料質量。
5.提高編碼員業務水平，加強其質控管理作用。每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學習班，定期學習《中國病案》上有關疾病分類知識的文章，向同行取經，請行業專家到院指導工作，多途徑開展業務學習，及時掌握疾病分類和手術分類相關知識的最新進展，在實踐中認真學習，工作中不斷積累經驗。
6.病案首頁由統計室從HIS系統中匯出相關資料，再通過衛統直報系統上報至省衛生資訊中心。下一步我院將啟用.病案統計管理系統（目前正在除錯中）。
（二）加強臨床路徑管理
1.提高路徑入組率。加強培訓和宣傳開展臨床路徑工作的重要性、必要性，提高臨床醫務人員對臨床路徑相關政策、知識的掌握，熟悉路徑准入標準，準確判斷患者是否符合准入標準。
2.資訊化建設有待進一步加強。目前臨路徑實施過程中仍有一定的問題，報表功能尚不完善，導致醫療護理工作繁瑣，影響了臨床路徑的執行和工作效率，目前正在進一步完善中。
3.優化臨床路徑診療方案。及時總結路徑使用情況，加強對路徑變異情況的管理。
（三）加強重點監控指標管理
1.加強對嚴重超平均住院日患者的管理與醫療評價，縮短平均住院日。
2.加強非計劃再次手術的管理，提高手術安全性，降低醫療風險，保障醫療安全，減輕患者負擔，促進手術科室醫療質量的持續改進。
3.加強對死亡、輸血等重點科室、重點人群病歷質控，加強低風險死亡指標監管。
4.引導臨床多收治疑難危重病例、開展四級、高難度手術，提高各科室及醫院“CMI”值。
5.開展質控指標資料收集、分析，總結，重點分析三級公立醫院績效考核質量指標。
質控科xxx
4月23日