同意書 篇一
患者姓名________ 性別____ 年齡____ 聯絡方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍採用的療效恆定的一種儲存患牙的治療方法。應用於牙髓發炎或已壞死的牙齒。需要經過區域性麻醉，開髓，根管預備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個治療過程。
患牙牙位_____ 預計費用____元（不包含全冠修復及x線牙片，x線牙片20元/張） 根管治療須知：
1、根管治療後的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療後請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠或樁核冠修復。
2、治療過程中為了緩解疼痛，需要配合區域性麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫生為您選擇適當的麻醉方法。注射局麻藥後段時間也許會有心跳加快等不適症狀，一般平臥後可自行緩解。
3、一般治療過的牙齒出現問題，首先要拍 X光片瞭解以前的治療方法及效果。做根充治療後需拍片檢查根充效果後才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4、治療過程中，由於張口時間比較長，有可能發生顳下頜關節不舒服或僵硬以及由於器械較長時間牽拉口角脣頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5、治療患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經”，根據所選失活劑的不同，封藥時間也不同，封藥後一定遵醫囑按時複診。在此期間，可能出現疼痛等不適，多屬正常封藥反應，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應與醫生聯絡及時就診。
6、在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利於用材料將根管充填起來，由於牙埋伏在頜骨中，術前醫生只能依據牙體解剖形態及x線片或根尖定位儀對根管系統進行大致瞭解，遇複雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其餘特別情況，偶然也許發生器械折斷在根管內的情況，對於取不出的器械，不可強行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會對機體產生損害。
7、根管治療過程中，根據患牙情況複診次數不定，一般需換藥2—3次，複診時間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天後會好轉，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8、根管預備或根管充填後一週內也許會出現疼痛反應，多數屬於正常現象，如疼痛嚴重，伴有區域性腫脹和全省反應，應及時複診，酌情進一步治療。
9、由於患者的個體差異，治療的成功率也有差異，如常規的根管治療失敗，應採用根尖手術的方法繼續治療。
10、患牙徹底充填後，24小時內不可咬硬物，待充填材料完全硬固後方可正常使用。
11、治療過程中，如患者未與醫生溝通，擅自取出根管內藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現問題由患者負全責，不退還治療費用。
12、需通過根管治療而姑息保留的。患牙（經試驗性治療）成功與否及治療術後患牙使用的時間長短，均不能給予保證。並且治療後患牙不能正常行使其功能的應拔除時，所需費用自負。
上述內容患者已理解，患者願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成根管治療並同意支付所需全部費用。
患者簽名：________ 簽字日期： 年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名：
患者家屬（或患者委託代理人）簽名：________ 與患者的關係：________
醫師簽名：________ 簽字日期： 年 月 日
同意書 篇二
同 意 書
我，同意人XXX（男，一九六五年一月五日出生，公民身份號碼：***799）是XXX（男，一九九八年六月三日出生，公民身份號碼：***055）的父親，XXX是XXX的母親。
我知道我的兒子/女兒XXX將隨他的母親XXX移民澳大利亞，在此我同意我的兒子/女兒xxx隨他的母親XXX移民澳大利亞，並由XXX行使XXX在外的監護權。
同意人：
二○一五年XXX月XXX日
同意書 篇三
同 意 書
招標辦：
本單位發包的：巨集泰二期四期、方正家園、水岸康城小區改造工程的施工、監理工作已基本完成，同意xxx建設監理有限公司xxx同志擔任溧水規劃展示中心裝修工程的總監理工程師
此致
xxx鎮政府
2014年7月28日
房屋所有人同意書 篇四
房屋所有人同意書
本人姓名：______，身份證號：____________________，房產地址為_________________________________________。
本人同意______，身份證號：____________________，將其戶口遷入至該房產，本人保證所提供資料真實。
承諾人：2018年
日
月
同意書 篇五
同
意
書
致：石河子開發區勞動監察大隊
我公司（新疆生產建設兵團農八師天山鋁業有限公司）建設的100萬噸電解車間、機修車間、陽極加工車間、3#、4#電解車間共計繳納農民工工資保證金1784000元，（壹佰柒拾捌萬肆仟圓整）。以上工程均已竣工驗收完畢，現我公司同意貴單位將其全部農民工工資保證金退還給光正集團股份有限公司。
特此說明！
請給予辦理！
新疆生產建設兵團農八師天山鋁業有限公司
2016-10-18
同意書 篇六
尊敬的院領導：
本人是新疆輕工職業技術學院經濟管理學院普12會計電算化專業的實習生，本人已經自行聯絡實習單位，且實習單位也提供了接受實習的相關證明，故申請在 年 月 日 至 年 月 日，到單位實習。
單位地址：
單位聯絡人：
單位聯絡電話：
本人聯絡電話：
家長聯絡電話：
請予批准。
本人將嚴格按照以下要求實習：
1、嚴格按照學校規定的實習要求完成實習任務。
2、實習期間，經常保持與實習老師聯絡每週彙報情況，若實習單位變動，在變動次日報告輔導員
3、實習期間，自覺遵守實習單位的有關規章制度，並自覺遵守學校制定的教學管理條例，逐一實現全和人身安全，並對自己在實習期間的行為和安全負責。如違反有關規定，一切後果自負。
學生簽字：xxx
20xx年x月x日
同意書怎麼寫 篇七
1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。
2、正文：條款內容
1、同意目的
2、同意目的責任
3、協議的時間和期限
4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}
5、履行條款期限
6、違反條款的責任處理
7、落款{簽署}
8、簽署日期
同意書模板 篇八
××（上級名稱）：
根據你局××檔案要求/指示，我局就××問題進行了學習和研究，現將有關結果彙報如下：
1、同意××（具體內容）
2、。.。.。.
3、。.。.。.
特此彙報。
××局
×年×月×日