醫保管理工作調研報告
一直以來，醫院高度重視醫保工作，無論是最初實行的新農合制度，還是現行的城鄉居民醫療保險制度，我們都順應改革發展的需求，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策，紮實推進醫保工作順利開展，確保將醫保制度惠民、利民。現將有關情況彙報如下：
一、醫保工作執行情況
1、完善組織管理體系。建立起院科兩級管理體制，成立“大醫保科”，對全院醫保工作進行全程、全方位的監督管理，同時積極對接上級醫保部門，嚴格各項政策在醫院的落地執行。各臨床科室設立兼職醫保管理員，具體責任到人，專人專管，並定期召開管理員會議。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的醫保組織管理體系。
2、嚴格各項政策落實。根據《XX市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》，制定醫保轉診轉院、特殊病種門診病人管理等醫院內部醫保管理制度，跟隨醫保新政策不斷調整、完善各項規定。加強醫保政策的宣傳與培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，從而杜絕或減少不合理費用的發生。
3、重視醫保患者管理。加強醫保患者的日常管理，嚴格執行參保病人入出院標準。對參保患者進行身份和證件識別核對，做到人證相符，及時進行聯網住院及費用結算。杜絕拒收、推諉病人，嚴禁冒名住院、掛床住院、分解住院和低標準住院。門診嚴格執行首診醫師責任制，做到了人證相符，避免冒名取藥現象的發生。根據臨床需要和醫保政策規定，對病人的用藥範圍進行嚴格把關，嚴格用藥劑量、做到了病藥相符，使用安全有效、價格合理的醫保目錄內藥品。落實逐級轉診轉院制度，嚴格控制轉院率，年度轉院率控制在本院參保患者住院總人數的3％以內。
4、加強醫保資金管理。以全院各科室醫療費用增長情況、醫療資源利用效率、醫療收入結構、醫療服務效率等為核心，建立醫療費用監測體系，加強對各科室次均費用、藥佔比、平均住院日等醫療資訊的實時監督。根據各科室上年度收治醫保患者比例、次均住院費用和自付比例情況，確定下年度基金分配，合理使用醫保資金。
二、工作中存在的問題
1、醫保基金定額超支。在醫保管理工作中我們採取多種措施嚴格控制醫保費用增長，但隨著門診、住院病人的持續增長，以及醫院住院床位的增加，醫保定額標準已遠遠不能滿足病人就醫的需求，每年我院都超過醫保定額標準。尤其是我國已進入老齡化社會，人均壽命不斷延長，疾病的種類越來越多，疾病譜逐步轉向慢性病，慢病門診患者呈高速增長的趨勢，超支情況較為嚴重。
2、部分政策落實不到位。醫保制度改革政策性強、涉及面廣、配套檔案多，除國家、省市的統一政策外，縣級還根據當地基金徵收情況制定相關規定，複雜化的政策檔案，加大了醫療保險工作的難度。臨床醫務人員和醫保稽核者都存在素質參差不齊，自然也就存在對政策理解的偏差，醫院出現對政策落實不到位的情況。
3、收住院標準降低。隨著人民群眾保健意識的增強，對就醫的需求由被動就醫轉變為主動求醫，部分家庭或群眾支援患者住院保健治療，導致收住院標準降低。部分患者由於缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。
4、落實醫改要求不到位。醫療改革推行多年，而公立醫院的各項扶持政策並沒有到位。財政補助在維持公立醫院公益性中佔有相當重要的地位，但由於補償機制不健全導致公立醫院公益性持續淡化。尤其是基本藥物制度推行後，醫院目前賴以彌補虧損的藥品加成日益壓縮，同時某些營利性較好的專案價格可能逐漸調低，導致醫院的運營壓力越來越大。
5、中醫藥扶持政策不到位。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視中華優秀傳統醫藥文化的傳承發展，明確提出“著力推動中醫藥振興發展”，並從國家戰略的高度對中醫藥發展進行全面謀劃和系統部署，明確了新形勢下發展中醫藥事業的指導思想和目標任務，為推動中醫藥振興發展指明瞭方向、提供了遵循。但是目前中醫仍處於整體弱勢的現狀，一些中醫醫生無奈“西化”或轉行，這對繼承和發展中醫藥十分不利，一些優秀的中醫學術思想得不到有效地繼承和發揚，如中醫治療閉合性骨折，採用的手法復位、小夾板固定，中西醫都說好，但是價格的原因，手術開刀替代了手法治療。中藥自制製劑是醫院根據名老中醫驗方製作的獨特的藥物，療效肯定，價格低廉，安全可靠。然而，由於未納入醫保，臨床使用率較低，扼殺了中醫藥的優勢和特色。
6、對醫保政策的宣傳教育不到位。醫保主管部門對醫療保險政策宣傳力度不足，對醫療單位的政策傳遞只停留於檔案，未能深入醫療單位集中開展詳細政策的解讀，醫務工作者對部分政策理解不透，把關不嚴，造成違規現象發生。對人民群眾的政策宣傳只通過醫院單一方式開展，當群眾有病來辦理醫療保險費用報銷時才能有所瞭解，從而導致醫療保險政策的宣傳不到位，不利於維護群眾本人的利益。
三、對策與建議
1、發揮醫保制度優勢，提升醫療服務品質。完善醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動機制，共同管好、用好醫保資金。通過醫保渠道統一藥品在縣鄉的價格，降低藥費的同時降低整體醫療費用，減輕患者就醫負擔。根據社會經濟發展情況，合理提高對醫院的醫保限額資金。每年超支部分酌情給予劃撥，減輕醫院資金週轉困難。
2、發揮中醫藥特色優勢，完善使用中醫藥的醫保政策。隨著政府推動中醫藥事業的快速發展，中醫藥專案也越來越多，百姓對中醫藥服務的需求也在快速增加，醫保政策向中醫藥傾斜，將有利於發揮中醫藥簡便驗廉的優勢，以較低醫療支出成本獲得較高群眾健康收益，減輕財政負擔，逐漸建立起群眾接受得了、財政支付得起、健康供給有保障、社會滿意度較高的健康可持續發展的醫療衛生體系。
3、發揮醫保新職能，合理調整醫療服務價格。多年來，我院大力保持和發展中醫藥特色優勢為辦院方向，中醫藥醫療服務總量逐年上升。但是，制定的縣級公立醫院綜合改革試點工作實施方案中，對西醫性質的服務收費專案標準調整比較全面，而中醫類服務收費專案標準沒有實質性的增加，許多仍然延用的是上世紀80年代的收費標準。考慮到中醫醫院的特殊性和我院實情，如果不相應調整中醫類醫療服務專案收費標準，會造成中醫藥療服務補償不足，特別是中醫技術勞務性價格過低，專案過少，無法體現中醫人員的技術服務價值。建議儘快調整提高中醫藥醫療服務收費專案標準，建立合理的中醫藥政策補償機制，對公立中醫醫院使用中藥飲片、中藥院內製劑和中醫非藥物療法產生的政策性虧損實行補貼。例如，制定鼓勵使用中藥飲片的政策，增加藥事服務費，同時按照醫院已使用飲片量的20%-30%給予補償；運用非藥物療法技術專案(如鍼灸、推拿、拔罐等)，服務以人次計算給予經費補償；允許醫院中藥製劑(取得省藥監批准的)在一定區域內調劑使用。
4、完善智慧稽核流程，實現靈活性與原則性的統一。進一步完善智慧稽核程式，升級和完善醫保網路，最好能對超限、超量、超範圍及在規定時間內重複開藥等情況進行警示，以便及時發現問題所在。改變當前網路統計資料延後的狀況，每個月的指標資料要下個月的中旬才能查詢，無法滿足醫院實時查詢的要求。居民醫保網路系統應儘量同職工醫保顯示的內容一致；備份不要太快，建議延遲備份時間，以便醫院檢視去年每月執行情況，與今年同期情況進行對比。