XX市XXX縣XXX（單位名稱）
民情家訪反饋意見書
XXX同志：
XXX年X月X日，你（們）填寫的民情日記卡，反映XXXX（反映問題概述，具體述求、意見建議等要素）。根據調查核實的情況，我們依照有關法律法規和政策規定進行了處理。現反饋如下：
經調查，xxxxxx（內容為群眾反映問題的直接答覆意見。反映問題要有明確答覆意見，群眾訴求合理的處理情況、訴求不合理的解釋情況、涉及法律法規的告知情況。反饋意見是面向群眾的，注意稱謂、語氣，要求一問一答、多問多答，實質性答覆而不能是程式性答覆。）
感謝您對民情家訪工作的支援，歡迎您繼續對我們工作多提寶貴意見建議。
（承辦單位公章）
年 月 日
群眾意見及簽名：
工作人員簽名：
注：《民情日記反饋意見書》按照規定送達到反映群眾，群眾拒籤的，註明群眾拒籤，兩個以上工作人員證明；親屬等相關人員代簽的，註明與反映的關係；無法送達的，一定要寫明無法送達的原因；群眾簽名、工作人員證明簽名不能列印。