摘 要
目的：掌握学习医院药房的管理规范，探讨医院药师职能。
方法：深入某医院门诊、住院药房、药库和临床药学的学习，查询国内外医药药房的管理规范和药师职能。
结果：某医院药房基础管理比较规范，但是药师职能发挥不够，不能很好的做到指导医师用药。
结论：现代化的医院，需要有现代化的设施和先进的管理模式，药师只有充分发挥其职能才能最好的指导医师和患者合理用药，发挥其最大的贡献。
关键词：医院药房 药库 管理 特殊药品 合理用药 药师职能
1门诊药房是医院和患者的桥梁
1.1提高服务质量，树立优良形象
全面贯彻以病人为中心的服务宗旨随着医疗体制改革的深入进行，患者对医疗服务质量的要求越来越高，医院药学服务模式开始发生转变。门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，它的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科的整体管理水平，人员素质，专业水准；而且直接影响到医院的医疗质量，服务质量，经济效益和社会声誉。长期以来医院的发药窗口好象一道屏障，把药师和患者隔开，无形之中将医患的距离拉开，造成了药师不知道患者需要怎么样的服务，患者不知道药师能给自己提供怎么样服务的尴尬局面。为了拉近医患的距离，某医院都将门诊中、西药房进行全面的改造，同时改变窗口形象，使之不仅局限于工作模式变化，而更重要的是服务质量的提高。提出“视病人如亲人”口号，不仅在门诊药房和在导医台设立了药品咨询台，与患者面对面的交流回答合理用药的问题，比如合理用药与不良反应，联合用药，配伍禁忌，服药时间，药物存放，注意事项等。另外，还设立患者意见登记本，对于临时缺药的患者，认真记录其的联系电话或其他联系方式，以便及时取得联系。为了更好的为患者服务，把特色科室的眼科在眼科楼里单独开设眼科药房，尽量的让患者取药方便，和达到分流患者的目的。而对于药房临时缺少需要到其他药房或药库调剂的品种，有专人快速发送，做到不让患者多跑路，不让患者多浪费时间。对于一些特殊情况，比如推迟取药，不良反应较大的麻醉药和精神类药品，退药等尽可能的满足患者的要求。设立药品价格监督系统，公开药品价格举报电话，做到药品价格透明公正合理，不让患者吃亏。
1.2 改革现有药房工作模式
加强自身素质的培养，提高业务水平和技术能力，是药师职能转变的基础，药房重视药师的专业知识的培养和工作水平的提高。药师也通过自修，在职教育，系统学习医学基础知识，临床医学知识，药物治疗学，临床药理学和药品管理法规等综合知识，拓展知识面，结合实际工作，学习现代药学或相关专业的新理论，新知识，新技术，新方法等。促进知识的更新，提高专业素质。通过学术交流，了解国内外医药学的最新消息和发展动态。实行听讲座，学术交流等学习过程积累学分，学分和奖金挂钩制度，吸收更多的知识为广大的患者服务。
改变原有的工作模式，促进药师职能的转变，原有的单纯的调配工作已经不能适应现在社会的高快节奏，和不能适应现在社会对健康需求的日益增长。把原有封闭模式的调配形式转变为开放模式成为今后药房服务方式的新趋势。在这一个模式中药师和患者有了更多的接触和交流，一方面，药师可以根据患者所患疾病和所取的药品有针对性的开展用药知识的宣传，主动提供药品咨询服务，比如对于药品的存放，服用时间，剂量，禁忌等方面从原来单一的口头传述转变为新的文字和口头传述并用的方式，让患者真正的懂得理合用药和合理用药的重要性，大大增强药师原本淡漠的主动服务意识；另一方面，患者也有了强烈的参与感，可以方便的向药师提出自己所关心的各类用药问题，及时向药师反馈用药后的效果和不良反应等情况，并对药师的服务进行有效的监督，大大的缩短药师和患者之间的心理距离，增进了两者之间的互相信任，提高了调剂工作的透明度，有利于药师更好地为患者服务，同时也改善医院和药房的形象。
1.3 恰当地运用高科技，从根本上实现药师职能的转变
用计算机网络提供药品咨询系统，能正确的从网络查询出药品的生产地，产品名和商品名，生产厂家，批号，成分，不良反应，适用范围，用法和药库库存量。配备药品手册，新药特药介绍，药物相互作用，药品不良反应，临床与药物等方面的软件，协助医师选择正确的药品和用量，及时回答患者的咨询，关注患者健康。
1.4 标准、严格的完成药品的处方调剂工作
门诊药房的药品处方调剂是药师最重要的工作任务之一，为了完成这任务，药师要严格执行药房各项规章制度，树立高度的责任心和严谨的工作作风，严肃窗口纪律，严禁工作时间串岗，聊天，接听手机，以保证工作期间集中精力。
严格执行审方查对制度：审方是一项技术性要求很高的工作。要求药师具有较全面的专业知识和商品知识。审方包括药品名称、配伍禁忌、剂量、用量、配伍禁忌等。另外还要随时掌握公费医疗，医疗保险规定的限制药品及限制数量。目前药品名称混乱，相同成分不同的商品名的药品层出不穷，医生处方中重复用药时有发生，因此，药师必须随时熟悉和掌握药品名称和成分。另处，还要关注处方中超剂量，超范围用药和配伍禁忌，履行药师的用药监督权。
进行双划价、双核对的工作：医院实行计算机划价，打印出两联单。一联为计费联，患者凭此联与处方一起交费取药，二联为药费清单,交给患者自我核对药品名称、数量及金额并报销之用。药师在调配时，将计算机划价的处方号输入后，屏幕显示该处方药品名称、数量。药师必须再次与手写处方相核对后再发药，以避免品种或数量的差错。
标明用法：药房规定发给患者的药品要贴用法标签,药师在写用法的同时又是一次自查,针对老年人、儿童以及特殊用法的药品不仅要写，还应予以特别的口头交代叮嘱。
全部药品调配齐全一次发出窗口：药房在每个窗口都配备小筐,要求药师将一张处方上调剂好的所有药品全部放入小筐后,一次端到窗口，呼唤患者姓名交给患者，改变以往形成的零散发药习惯，避免了全部药品尚未调配齐全时，患者仅将前几种药取走离开而造成差错。
严格执行操作流程：按顺序接方，认真核对患者姓名、审方、调配、贴签、核对、发药、签名。交接班清楚，养成正确规范的操作习惯，严格执行各项规章制度，可以有效地防患于未然。
打破传统的凭印象，尊重事实：避免习惯性操作并认真核对药名、药架上的药品摆放位置应相对固定，布局合理，尽量减少调换药品摆放位置。新品种上架应反复强调其所在位置。
2加强药库管理
2.1准确提供药品采购信息
药库管理人员负责全院的药品采购信息提供工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，总结近期库存以及近期的用要情况，按时编制药品分期采购计划，药品的采购点由院药事委员会集体研究决定或用药品厂家招标决定，避免了一些药品计划的盲目性和不可知性，贯彻“主渠道，高质量，低价格”的原则。并要求供药单位严格按用药计划的需求，在保证药品质量合格，价格合理的前提下，做到及时供应药品。在正常情况下库存量一般为一个月，特别要注意解决药品紧缺与积压两方面的矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，保证医疗需要。
2.2对于新药的引进方法
对于新药的引进，为了能使临床用上新药，对新药的筛选就显的尤为重要，在《药品采购制度》《新药审批制度》的基础上进行把关。
首先是初筛和审定。由药库将有关新药介绍的资料进行认真核对，调查，将属于卫药准字，进口药已通过FDA或进入发达国家药典的药品进行筛选，将其中确实质量优良，知名品牌且无相同品种的新药，上报药剂科领导。
药剂科主任根据药库上报的新药材料，在深入了解情况，进行资料的取舍，再上报院药事委员会，进行讨论审定。
接着是临床观测。为了保证新引进的药品的效能和质量，医院可以对新药实行购前的临床观察制度，在确定新药与比较药物有明显优点是方进行审购。
最后的新药购入必须填写《新药申请表》，在经过临床科室，药剂科，主管院长三级审批下方可购入。
2.3对于购进，调进或退库药品
有药库管理人员严格验收，对品名，规格，数量，批准文号，生产批号，生产厂家注册商标，有效期限，外观质量，包装，进价等项进行验收核对，全部合格的填写药品验收收入入库记录本，经与原始数据核对无误，采购，保管人员双方签字后方可入库，数据打入网络，供药房申请发药。对于药品无批准号，无注册商标，无有效期的三无药品，药库管理人员有权拒收，一旦发现质量不符合要求的药品，做到及时报告上级，通知定点售药单位负责更换。对于质量有问题的药品，可送交药检室检验，如果对于有条件的医院和有药检员直接参加验收，协助把关质量。对于国外进口的药品，尤其把握质量关，认真核对入关的海关进口批文，检查批文有效期，做到海关进口无批文，海关进口批文有效期过期，药品有效期过期的进口药品一概不入库，建立进口药品档案库，保存或登记每一生产批次的生产批号，做到必要时有依据可查。各药房对于过期，有质量问题的药品申请回不合格库区，药库再按实际情况，进行销毁或退回药品原来厂家的调剂。
2.4保管和日常的发药
2.4.1药库的设置
安全是一切工作的基础，而药库保存着各种各样的药品，材料，化学原料和试剂，安全问题就尤为重要，包括了人身安全，房屋安全，药品安全，其管理包括防火，防潮，防水，防盗，防意外损害，防偶然事故等方面的因素。而放火为首要任务，着重要求管理好火源及助燃物，定期的检查空气防潮机，冰箱等电器的电线和插座，做到万无一失。对于防水，防潮要求库房建筑严格规范，并使用空气防潮机，空调等设备，定期的检查室内的湿度和温度。防盗要求严格的防范措施和积极的保卫监护。防意外损害就是要求按规章制度管理，将意外损害降到最低点，防偶然事故，主要就是防止工作中的药品损伤，以及药品材料，试剂对工作人员的化学腐蚀和酸碱烧伤等。
2.4.2 对于药库管理人员的要求
药库管理人员必须是专职药剂人员，对于现在药学事业的飞速发展，药学新产品的日新月异。要求药库管理人员通过临床药师专业化，因为药库具有医药专业性，药政法规性，制剂生产企业性，药品流通性等特点，对药库管理人员要求有多年的工作经验，必须懂药，素质高，有业务能力，有药政法规意识，能把好质量关。因为药品一般有多个名称，如化学名，商品名，拉丁名，前用名等，故要求药库保管员必须熟记每一种药品的多种药名，还要求药库管理人员能书写和拼读拉丁文，这才能在日常的工作中掌握主动。
2.4.3 药品入库和出库
药品入库时,先由电脑员根据随货同行单进行电脑入库,打印入库单后,由仓库保管员按入库单核对入库药品的数量,有疑问和错误可及时修改入库记录,如此即可避免因入库输入错误而造成的帐物不符。医院可以结合本院实际,将以往进行药品计划以月为频率的程式,改为每周进行一次药品采购，对于医院药品消耗量大，药库储存能力有限的药库，可以采用1周多次少量入库，对化学试剂,各使用科室提前一周向药库提交计划,做到用多少进多少,减少了经费的积压。如此操作,可以盘活了资金,减少了浪费,减轻了仓储压力。
门诊药房和住院药房在根据当天药品的消耗情况，实际储备情况以及根据次日出诊的专家门诊的科别以往用药情况申报次日的药品发放，药库管理员在原来药房的申请数量和药品种类上准备或根据药库储备量对药房申请加以修改，打印出库单后，本这先入库先发放的，生产日期早的药品先发放的原则，确保药品的有效期，使用领药单位再根据出库单对所发药品进行核对,有疑问和错误可及时修改出库记录,如此即可避免因出库输入错误而造成的帐物不符。随着药品品种的不断增加库存药品也相应增加,用药量的增加及领发药频率的加快,都在一定程度上给药品的帐物相符率带来困难，药库管理人员每发放一种药品，及时的对该药品剩余量进行有效期和剩余实际库存量的核对，既可随时掌握药库该类药品的实际库存量，如有帐物不符时,就能在当天查出原因,进行纠正,避免了错误的累计和因时间过长而增加了查帐的难度。又可以减少每月一次的药库盘点所造成的浪费大量人力物力，做到心中有数，记录正确。
2.4.4 药房药品必须按品名，有效期长短存放
凡是入库药品，必须有明确的药品名称，生产厂家，包装上必须有药物说明书，必须标明批准文号和有效期，要求管理人员熟记药品的归类，其用途，剂量，不良反应，要求熟记药物是片剂，针剂，粉剂还是其他制剂，要求熟知是盒装还是瓶装，要求熟知是中成药还是西药或是中西合剂药。保管人员在保管发放药品是必须核对药品说明书，尤其是禁忌症和药品有效期。要求对药品按类别，品名，包装，有效期进行有条不紊的排放，现在一般的医院药库多配备计算机，可以有计算机进行归类编号排放，将起到积极的作用，便于盘点，入库，发放药品，做到更科学，更有效率，更标准，更制度。对于近效期药品和积压药品采取一些积极主动的措施对其进行处理,可以通过请求科室使用，提前通知商家退换和请兄弟医院调济的办法,尽量用完。药库对积压和近效期药品是通过书面通知及在院内网上通告,与临床科室建立了密切的联系,在各方面的积极配合下,尽快将积压药品用于临床,避免了医院的经济损失。
2.4.5 抢救药品的管理
抢救类药品，必须保证时刻用药品种齐全，库存不足时，及时的联系采购点采购药品，如果市场一时供应紧张，可有选择的寻找其的有效代替品。抢救类药品，直接关系到患者的抢救效率和生命安全，应该放置在易拿的位置或专用地方，要求品名一定要正确，包装正确，防止在临时发药的同时，乱中出错。
3特殊药品特殊的管理
特殊药品如:麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品等,更需实行特殊的管理,才能杜绝流弊,以免给社会造成不良后果。因此医院对特殊药品的采购、保管和使用必须实施特殊的管理办法。
3.1 特殊药品采购管理
特殊药品采购计划必须慎重严格。要按照实际需求量认真拟订、申报、审批,不得擅自多报、虚报和粗审乱批。应以当年的实际使用量为基数,根据医疗市场变化趋势估算出下年的计划数,经医院药事管理委员会讨论后由分管院长审核批准。在实际购买的时候,应采取少存勤购的办法尽量减少库存,以防不测。管理麻醉药品的负责人要自始自终参与采购工作,包括加盖印章，开票，到仓库提货签字，途中押运，回到药库交保管当场验收。
3.2 特殊药品的仓储管理
打开包装点数入库验收与实物当即进库进柜;库门柜门密码，钥匙的双人相互制约管理或双钥匙的双人相互制约管理;专用帐册的实物帐与药库会计监督帐相符(帐帐相符);保管员的帐物相符;出库手续完备程度审查和日常工作中异常情况汇报。
3.3特殊药品的药房管理
药房和病区小药柜应建立基数,按照基数适时补充领取要建立专人负责制度，药房要选择政治思想素质好。工作年限较长的药师担任此项工作，病区一般由护士长负责，药品的逐日消耗登记应如实，及时，详细，认真,同时应注意处方的合法性，合理性。凭处方限量逐针逐片消耗，做到日清日结，帐目相符。要逐张审核登记,发现帐物不符时要及时汇报处理,不得隐瞒。特殊药品管理要严格，六专,即专人负责(药房指定的药师)；专人处方(只能由被授予麻醉药品处方权的医师开写和修改，要求药房配备全院被授予麻醉药品处方权的医师的姓名和个人签名笔迹)；专用处方(统一使用的专用红色纸印制的专用处方)；专人使用(真实姓名的病人本人使用，需要病人的详细地址，电话等联系方式，病人的身份证号码以及代领取特殊药品人员的身份证号码)；专用帐册；专柜加锁。注射剂配发时空瓶的回收应建立帐册,实行空瓶的回收一个发放药品一个，并集中统一销毁。药房对病人死亡后剩余的特殊药品要及时完整地收回,收费处应按照规定的手续退款。处方和帐册按照规定时限由药剂科集中经批准后监督销毁,不得转卖给废品收购站。
3.4 使用管理
3.4.1 门诊病人用药
药品使用方面,特殊药品与普通药品的不同之处主要是严格的处方权和处方限量问题。为充分满足癌症病人对镇痛麻醉药的需要,对癌症病人的用药应自觉遵守卫生部关于癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定。对晚期癌症病人麻醉药品的使用量,医生可根据病情需要决定:一次处方量应不超过两日使用量，对于麻醉药品专用卡的患者处方可到五日使用量（如果医生处分超量，药师可要求医生修改处方并拒绝发放药品）;病人应按医嘱用药,并按期开方取药;如确因病情需要须超过中国药典规定的极量时,医院应开具病情证明，病人如使用针剂,每次领药时需将空瓶交回,以空换实!一般病人的止痛,应首选普通止痛药(如曲马多),确实需要使用麻醉药品者,应严格控制适应证和使用量,处方量不应超过麻醉药品管理规定，精神药品的使用也应从严控制,以防滥用或流弊。医院人员不得为自己开处方使用麻醉药品。
3.4.2 住院病人用药
住院病人在病区使用特殊药品,临床医师根据病情按照有关规定开方用药,在医护人员的监测之下医嘱能得到很好的执行,与门诊病人相比用药效果较好,流弊机会较少,针剂空瓶也应回收,口服剂型应当在护士面前服下,病人不在床位时服药盒应带回。严禁医师护士开搭车药,凡是冒名获取特殊药品的行为均属违法行为，病人死亡后的剩余药品应收回病区中心药房,并在死亡病历中留有记载,并嘱咐其家属及时持有效证件和相关材料到药政部门办理换卡手续。
3.4.3 办理麻醉药品专用卡的具体办法
麻醉药品专用卡由县以上(含县)卫生局的药政处(股)负责办理核发工作。申领麻醉药品专用卡,须凭县以上(含县)医疗单位的诊断书(医院的医务科门负责登记盖章)，各项原始诊断报告和病历，本人身份证或户口薄，工作单位或街道办事处介绍信,家住农村的凭村委会介绍信,外地病人凭暂住地街道办事处证明信或癌症病人亲友工作单位出示的暂住证明和原户口所在地卫生行政部门出具的麻醉药品使用情况信函,到所属住地县级以上(含县)的卫生行政部门办理领卡手续,并交纳领卡费用。
4药品药费过高的问题和改进措施
据统计，我国每年医疗费用达70亿人民币，加上公费医疗用在300亿人民币左右，其中药品支出的为65%，一般大医院为60%，中级医院为70%，基层医院为80%，但是老百姓二周患病未能就诊率达35.7%，其中14%的人是由于无法负担药费。现在，医疗费用越来越高的恶性循环已成为社会关注的焦点。
医疗费用上涨的主要原因不仅是药品价格的上涨，而主要是用药结构发生了很大的变化，有的医院为了追求经济利益，增加患者的用药数量和用药档次，在北京地区，1994-1995年价格较低的青霉素纳，庆大霉素未能进入抗感染药前10名，而居前10名的都是头胞氨苄，诺氟沙星，乙酰螺旋霉素等高价药。而表3中的抗菌素药占该医院用药金额的第一位的数据可见高价抗菌素药的市场地位。
4.1 改进措施
4.1.1 严格进药程序
杜绝药品交易中的行贿，索贿，回扣等不正当行为，严格遵守药品采购制度，健全机制。
4.1.2 药师走向临床，加强对临床药品的监督
由于我国目前药品市场管理比较混乱，使不合理用药现象更为突出。在传统的医疗模式中，医生是处方的全权主人，药师一般不介入药物的使用过程，这种医疗模式的弊端是缺乏对医生用药的监控。因此，在目前情况下，做到合理用药，有效降低药品费用，就必须加强药品的使用监控。这就要求药师全面的发挥其的职能。
5医院药房管理发展的探讨
5.1建议医院开设OTC药房
药品分类管理制度的实行，药品消费将从单一的医疗机构内部竞争转向有医疗机构、药店、和其他商业网点构成的多元化竞争，形成多渠道的消费格局。OTC药房的设立有利于推动医疗卫生体制的改革，节约医师的时间和精力，减少长期以来患者过多地依赖医师的传统。增加药师对患者使用OTC药物的指导，有利于提高大众自我保健、自我药疗的意识，也能很好的提高药师自身的医学水平和与患者沟通的能力。
5.2建议设立患者终身病历库
现在不少医院都有自己的患者病历库，记录一定量的患者的病史和用药情况。但只是单纯的记录已经不能满足现代医疗事业的发展速度，建议对患者进行编号制，达到一定范围内医疗机构网络共享的目的，可以更好的跟踪监测患者的治疗，用药情况，不良反应史，家族不良反应史，药物过敏史等。
利用网络的信息数据资料的收集和处理系统进行即时性药物利用分析，推荐患者治疗方案和药物治疗成本-效果的比较。分析如下：（1）药物--药物相互作用：当两种药物同时使用后，所产生的拮抗或协同作用为药物相互作用。要注意的是:每个患者的症状都有特异性。假设患者用一种药物时已濒于中毒状态，再增加另一种药物可能导致前一种药物的毒性很快就表现出来(甚至小于1h)。对另外一个患者也许需要一周的时间。另外，患者产生药物相互作用可能是由于其自身的疾病状况引起的。例如:原发性肾病患者联合使用氨基糖昔类和头抱菌素类则会发生药物相互作用。（2）重复治疗和成分：重复给药是药物治疗方案的迭加。一种是成分的迭加，即两种药物有相同的化学成分;另一种是治疗效果的迭加，即两种药物的药理作用相同。应用此分析可防止药物的滥用。在全身给药或局部给药时，只需检查各自合并使用的全身或局部给药有否药物相互作用即可。例如口服或静脉给药，只审查全身给药的重复用药。局部或耳部给药，检查局部给药有无重复用药。如:糖皮质激素不可与地塞米松合用。（3）药物--疾病禁忌症：发现潜在的药物与疾病之间的冲突。这种分析可以警示医师新开的处方对已知疾病有无影响，医生可权衡是否启用这样一个警戒药物。有三种方法来确认患者疾病:国际疾病分类代码，用来了解现有或报道过的疾病;患者疾病代码可以通过对患者询问调查来确定;患者先前的处方药物可以作为现在用药的代表药。在了解了患者的疾病之后，可通过此分析来决定患者究竟可以用哪些药物，而且不会对患者造成危害。（4）副作用：本分析可以警示潜在的药物副作用。可用来帮助检查:有相加副作用的药物，或过度用药导致的副作用，某一指征潜在的恶化情况。是与病人的用药方案相匹配的。因此其数据具有患者专一性。（5）即时性药物利用分析评价：即时性药物利用分析及时发现并阻止不必要的以及不适当的用药，给患者提供个体化的治疗方案。
在患者用药之后，跟踪用药情况，同时再进行回顾性药物利用研究，包括:药物滥用问题，药品的浪费问题，药物过敏反应，主要的药物不良反应，用药者的年龄问题，妊娠用药的警惕、预防，药品一食品之间的影响。可以促使医师形成自己的良好的用药习惯，包括对合理选择一线和二线药物，最大限度的使用基本药物。
6讨 论
医院药房多年来以供应药品和保证用药质量为专业目的，现在面对社会药店的竞争态势，医院药学的发展面临着竞争机制的挑战，我们要发挥医院药学队伍的优势，迎接挑战，发展自我。而医院比较完善的药事管理制度（包括药房，药库的管理）带来安全，可靠，健康的药品调剂环境比较其他新起药品流动机构有这得天独厚的优势。完善的医院药房管理模式在现代医疗体系中可以发挥重大的作用，良好的态度，专业的技术，熟练的操作，也是医院整体素质的一个体现。而药师在目前医疗体系中还没有充分发挥其的全部职能，药师进入临床，为医师提供指导用药方向在许多医院还只是个前沿课题，这说明药师队伍跨学科知识的贫乏和整体素质的不高。今后的工作中，药师应该大力学习临床医学知识，加强和患者的沟通能力，从单纯的药品调剂中走出，通过分析药品于病人的血药浓度的分析，临床处分的配伍禁忌的分析，临床的药品不良反应的收集，《药讯》的编写等方式来打破现在许多医院用药结构的不合理，指导医师的合理用药，更好的配合医师在临床上为患者服务。
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