高血壓及糖尿病質量管理方案
為進一步推進慢病管理工作，發現更多的慢病患者，及時納入規範化管理，並按《指南》要求定期開展輔助檢查，開展質量性跟蹤隨訪，最終降低轄區內人羣的心腦血管事件發生率，特制定如下方案：
一、發現更多的慢病患者
每週由責任醫生負責對平台“篩查表”中的疑似患者開展跟蹤確診工作，兩個月內完成確診，一個月內完成納入規範化管理。對核實後非本站點管理的疑似患者可以遷回對應站點跟蹤。
二、慢病患者規範化管理
（一）新發現患者即納入規範化管理
所有新發現的慢病患者，需在平台上納入管理並完整錄入“健康體檢表”及“隨訪表”。所有患者一經確診馬上進入管理流程，均要建議患者行動態血壓監測及按照《指南》規定開展血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖等檢查。完成基線生化檢查項目及健康評價表的，給予補貼。未完成以上檢查的不能開超過2周的慢病藥物。（可根據平台是否錄入“健康評價表”來評定患者能否開具1個月的慢病藥物）
（二）優化隨訪頻率
根據《指南》及《公共衞生規範第三版》要求，按照血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者每３個月開展１次面對面季度隨訪，未達標者2周內增加１次隨訪（每年首次不達標須增加季度隨訪，後續不達標可增加月/周隨訪），完整的隨訪數據須在隨訪完成後3天內錄入平台。停止在季度隨訪中使用電話隨訪的方式；糖尿病患者每季度隨訪需監測空腹血糖及檢查足背動脈搏動情況等，各組別糖尿病患者隨訪人數不應低於當月/當季度應隨訪人數的80%。
隊列組及課題組患者在每月的應隨訪時間前後7天內進行一次隨訪；非隊列患者在應隨訪時間的前後15天內進行季度隨訪。
駐站公衞/公衞助理每週篩查出不達標及未隨訪患者名單，反饋給各團隊；各團隊長為團隊專門的工作質控員，負責落實隨訪跟蹤工作。
（三）加強對血壓/血糖不達標患者的跟蹤干預
在隨訪過程中發現血壓/血糖不達標的患者，需查看其近3次的就診記錄，對於1次血壓/血糖不達標者，分析其產生原因後予以適當干預，須在門診診療中有干預記錄，只能開具不超過2周的慢病藥物並繼續進行跟蹤；對於連續2次及以上，或干預調藥後血壓/血糖仍不達標的者，原則上須轉中心門診進行會診，並在隨訪表上進行記錄，轉診後2周內開展1次隨訪。
（四）開展心腦血管事件跟蹤報告
接診醫生每次接診/隨訪時都應詢問患者近期住院情況，對於曾住院患者應詳細詢問住院情況及查看出院小結，發現新發心腦血管事件患者，應詳細記錄在門診病歷中，並填報《心腦血管事件報告卡》，同時留取患者出院小結及相關輔助檢查報告，進行隨訪跟蹤。
責任醫生負責完成每週醫務股下發的心腦血管事件住院患者隨訪工作，留取患者出院小結及相關輔助檢查報告，並進行隨訪跟蹤。
（五）加強危險因素干預，干預效果納入考評
季度隨訪時須對患者存在的危險因素，特別是不良生活行為方式進行干預指導，指導意見要有針對性，分析可能導致該危險因素產生的原因，危險因素改善目標及危險因素改善措施。接診醫生季度隨訪時須準確記錄並告知患者危險因素改善情況，適時調整干預措施及目標。
（六）頂班醫生有責任完成頂班當天接診的慢病患者的隨訪工作，跨站就診患者的隨訪工作由接診站點負責完成。未完成的直接扣罰接診醫生。（接診醫生可根據責任團隊標記在封面“地址”中的組別及應隨訪月份來判定患者是否應接受隨訪服務）
三、慢病質控方法
（一）質控方法
季度質控：根據門診診療病歷抽查當月應隨訪患者，各團隊隨意抽取5位患者進行平台質控，電話回訪隨訪情況及危險因素知曉情況。
（二）質控內容（質控表見附件2）
公衞質控包括隨訪及時性、平台錄入完整性、不達標患者2周內是否增加隨訪、每季度規範化管理率、高血壓及糖尿病達標率、糖尿病患者隨訪率、不良生活行為習慣準確率、患者對自身危險因素及相關改善措施知曉情況、體格檢查情況（足背動脈搏動）、血壓/血糖檢查真實性。
醫療質控包括：不達標患者，門診診療病歷是否完整記錄產生原因，是否予以適當干預（調整藥物等）；連續2次及以上血壓/血糖不達標患者，是否轉中心會診，如轉診不成功的，須提交患者親筆簽名的書面證明。
四、慢病績效調整
1、平台“篩查表”超過2個月未完成核查工作的，按5元/例扣除團隊補貼。
2、糖尿病隨訪專項績效，糖尿病隨訪率高於80%的，按5元/例進行補貼，低於80%的不予補貼。
3、平台錄入被市疾控中心抽查通報的，每一例不規範隨訪扣除團隊長補貼300元。
4、各團隊高血壓/糖尿病每季度規範化管理率低於80%的，每團隊扣除500元。
5、公衞駐點/公衞助理每週沒有篩出應隨訪而未隨訪患者的，或未篩出不達標患者的，每次扣除50元。針對不達標患者，團隊長未相應增加隨訪次數的，季度完成率低於80%的，扣除團隊長補貼300元。