****看守所：
我單位辦理的*********案，現擬將犯罪嫌疑人，送至你所執行刑事拘留。
根據上級疫情防控工作的要求，經認真核查確定 及其一起生活的家庭成員近期（30天以上），無湖北或武漢等疫區居住、旅行史，無與來自湖北（武漢）等疫區或已確診和高度疑似新冠肺炎的人員密切接觸史，排除非“六類”重點人員，出現有發熱、咳嗽、腹瀉、呼吸窘迫等高度疑似新冠肺炎症狀。
辦案民警、輔警和其他押送人員也沒有上述旅居史、接觸史和問題。
調查人和被調查人雙方明確弄虛作假或隱瞞近期活動軌跡可能造成危害公共安全的嚴重後果和應承擔的法律責任，對調查的真實性負責。
特此證明！
被調查人： 辦案單位：
辦案民警：