根據會議安排，現將某某縣醫療保障基金使用監督管理情況彙報如下：
在州黨委、州人民政府的堅強領導下，在州人大常委會的監督指導下，某某縣堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習黨的二十大精神，貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(新政辦發〔2021〕1號)《關於印發<關於貫徹落實推進醫療保障基金監管制度體系改革的工作方案>的通知》(昌州政辦發〔2021〕73號)要求，全面提升醫保治理能力，深度淨化制度運行環境，嚴守基金安全紅線。建成了醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，着力實現醫保基金監管法治化、規範化、專業化、精細化、智能化、常態化。
一、規範管理建章立制，構建基金監管長效防線
一是加強組織領導。健全完善醫保基金監管黨建工作領導機制和工作機制，發揮好政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用。建立由黨委政府統領、醫保部門牽頭、財政、衞健、市監、公安多部門配合、定點醫療機構參與的基金監管工作機制，統籌協調基金監管各項工作，推動全縣醫保基金監管工作走深走實、見行見效。
二是開展專業化監管。配齊配強醫保局領導班子，醫保經辦服務中心核定事業編制20名，選派有較強工作能力和豐富從業經驗人員充實到基金監管工作中，同時，組織醫保系統行政執法人員參加行政執法證件資格考試，切實提升執法人員的業務素質和整體水平，為推進嚴格規範公正文明執法提供基礎性保障。
三是規範醫療服務行為。各定點醫療機構嚴格落實醫療管理的主體責任，加強對醫務人員醫療行為規範性的監督管理，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，督促醫務人員遵守有關技術規範和操作規範，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，防止醫保基金浪費，提高醫保基金使用效率。
二、廣泛宣傳提高意識，築牢基金安全共治防線
一是加強常態化醫保基金監管宣傳。通過線上線下宣傳方式融合，採取宣傳形式易接受、宣傳活動有聲勢的方式，切實營造維護醫保基金安全的良好氛圍。充分利用電子顯示屏、宣傳欄等工具，播放宣傳片、設置諮詢台、公佈打擊欺詐騙保舉報投訴電話、發放宣傳單，張貼打擊騙保海報及宣傳標語等多種形式，積極與參保羣眾面對面交流，努力做到宣傳不留死角。利用法制夜市、鄉村集鎮日等平台，在城鄉人員密集場所開展形式多樣的專題宣講活動，現場宣傳基金監管政策法規，解答羣眾諮詢，努力提升宣傳效果。深入企事業單位開展調查研究，通過座談會、專題講座等形式，現場協調解決企業職工訴求。
二是紮實開展集中宣傳月活動。通過廣播電視、政府網站等傳統媒體平台，推送專題解讀醫保基本政策、報道典型案例、打擊欺詐騙保動漫宣傳片、致參保單位（個人）的一封信等視聽內容，構建全方位、多層次、多樣化的宣傳格局，提升醫保政策與羣眾“見面率”，打通服務羣眾“最後一公里”。藉助線下“七進”活動，以“到人、管用、有效”為目標，廣泛宣傳醫保基金監管法規政策。
三是規範管理推進行業自律。舉辦“兩定機構”基金監管政策法規“線上”培訓班，對定點醫藥機構開展政策引導，着力規範業務管理。同時，將定點醫藥機構遵守法律法規、落實醫療保障政策、執行財務管理制度等納入定點醫藥機構管理內容，嚴格落實定點醫藥機構動態管理和退出制度。開展定點醫藥機構、參保人員醫療保障信用承諾活動,對違規售賣非醫保用品、利用醫保卡套現交易、空刷盜刷個人賬户資金等行為説不，濫用醫保卡現象得以根治。堅持壓實定點醫藥機構和從業人員規範使用醫保基金的主體責任，持續開展內部自查自糾，進一步規範臨牀診療服務行為、嚴格控制過度用藥、過度檢查，查找無指針用藥、住院、體檢式入院等小病大治問題，建立健全管理機制，提升醫保管理水平。
三、創新基金監管方式，確保安全高效運行
一是建立綜合監管制度。建立醫保、市監、衞健、公安等多部門參與的醫保基金監管聯席會議制度，定期召開醫療保障基金安全監管部門聯席會議，通報全縣醫保基金監管情況，每年開展兩次以上部門間聯合執法，建立健全信息共享、案件移送、通報等長效機制。醫保部門監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦服務，依法依規查處醫保領域違法違規行為，全年累計處理42家定點醫藥機構，其中約談、限期責令整改、通報批評32家，中止醫保服務4家，解除協議5家，追回基金146.58萬元，同時對1家醫療機構進行行政立案處理，行政罰款57.87萬元。財政部門將應由財政承擔的補助資金、上級下達及本級承擔的資助參保資金按規定劃撥至醫保經辦機構醫療保險收入户，全年累計劃撥中央財政補助7200.61萬元、自治區財政補助1080.09萬元、縣級財政補助1389.49萬元。衞健部門加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，定期對醫療機構進行指導檢查，提高了醫療機構診療水平和質量。市場監管部門開展醫療衞生行業價格監督檢查，藥品監管部門開展藥品流通領域質量安全監管，規範藥店、診所經營行為，提升了羣眾用藥安全感。公安部門將依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為納入掃黑除惡常態化，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。
二是強化監管體系建設。嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，積極探索建立醫保基金監管重大突發事件上報及處置機制、醫保基金監管爭議處理機制。探索實行網格化管理，充分依託鄉鎮等基層管理力量,初步建立“縣、鄉、社區（村）”三級醫保基金監管體系，消除鄉、鎮及以下監管盲點。堅持深入排查經辦業務風險點，加強內控制度建設，落實崗位責任制度，切實從源頭上防範風險。
三是做到監督協同聯動。建立信息披露制度，定期公佈基金監管工作成果、典型案例以及醫保領域違法違規機構等信息，定期向社會公告基金收支、結餘和收益情況，定期公開定點醫藥機構醫藥費用信息。建立醫療保障基金社會監督員制度，組建醫保基金社會監督員隊伍，聘請人大代表、政協委員、羣眾代表等6名社會監督員，對兩定、醫保經辦機構的基金使用及參保人享受醫保待遇情況進行監督，面對面聽取意見和建議，成為醫保工作的“吹哨人”。
四是不斷延伸監管觸角。充分利用現有智能審核監控系統，構建線上線下相融合的醫保智能監管制度，針對各類醫保違法違規行為開展“精確打擊”，有效遏制欺詐騙保等違法行為的發生，切實提高監管效能。同時，利用智能審核方式開展藥品、醫用耗材進銷存實時監控及管理，對醫療服務行為進行實時監控和預警提醒，主動控制費用不合理增長，實現醫保基金全流程監管。近年來，利用智能監控審核系統審核違規明細615條，涉及資金18.87萬元，拒付醫保基金0.36萬元。
五是統籌推進相關醫療保障制度改革。加強基金預算和風險預警，全面實施預算績效管理，堅決守住不發生系統性風險底線。深化醫保支付方式改革，紮實推進DRG付費試點，保障羣眾獲得優質醫藥服務，提高醫保基金使用效率。推進藥品、醫用耗材集中帶量採購工作，加強中選藥品、醫用耗材採購使用的監管，防止出現“招而不採、採而不用”，切實降低醫療機構採購成本、淨化藥品耗材流通環境。實施職工基本醫療保險門診共濟保障，切實減輕參保人員門診醫藥費負擔，節約醫療資源，用活醫保基金。嚴格落實國家醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，釐清待遇制度邊界。明確醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。
四、下一步工作計劃
一是完善黨委領導、政府統籌，多部門參與的醫保資金監督和管理聯動機制。在基本醫保政策完善、醫療服務價格管理、集中帶量採購等工作推進過程中，注重醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，推動改革系統集成、協同高效。加強部門協作，統籌協調醫保、衞生健康、市場監管、公安等多支力量，持續構築打擊欺詐騙保工作的高壓態勢，有效維護醫保基金安全。
二是落實醫保管理和監督法律體系和配套政策。深入學習貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，推進醫保領域依法行政、提升醫保綜合治理水平，更好實現病有所依的目標。貫徹落實國家、區、州關於推進醫療保障基金監管制度體系改革文件精神，到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系。學懂弄通相關配套政策，完善醫保基金監督管理制度體系全面提升基金監管法制化水平，完善基金監管執法權限、執法程序、執法依據、執法文書、處理基準等規範標準。
三是藉助信息化、大數據等技術手段提升管理精準性。用好用活國家醫保信息平台，實現醫保管理信息化。推動醫保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事後監管向事前提示、事中監控轉變。探索推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特徵的非現場監管，提升監管的精準化、智能化水平。推進DRG、DIP支付方式，有效規範醫療機構醫療服務行為，切實維護醫保基金安全。
今後，我們將以此次調研為契機，堅持“人民至上”“生命至上”理念，突出高站位，不斷增強做好醫保基金監管工作的責任感、使命感，切實守護好人民羣眾的“看病錢”“救命錢”。突出強機制，不斷健全智能監控、舉報獎勵、社會監督等制度，不斷提升基金監管法治化、規範化水平。突出廣宣傳，聚焦醫保領域民生問題，強化醫保政策和基金監管政策宣傳，不斷提高政策知曉度和羣眾滿意度。突出嚴監管，持續建強醫保基金監管隊伍，強化日常監管，綜合運用日常巡查、專項檢查等多種手段，織密織牢基金監管網，切實築牢醫保基金監管的嚴密防線，推動全縣醫療保障事業高質量發展。