摘要：中藥保留灌腸療法是目前兒科臨牀中一種安全有效的外治法，由於其簡、便、廉、驗的特點，是治療兒科疾病的有效手段。本人通過收集文獻資料，從西醫學基礎研究、中醫辨證依據等方面闡述中藥保留觀察的理論依據及中藥在兒科各領域的應用，為中藥灌腸的推廣使用及臨牀研究提供前期理論基礎。
關鍵詞：中藥灌腸兒科臨牀綜述
中藥保留灌腸療法是目前兒科臨牀中一種安全有效的外治法，是將一定量的中藥湯汁由肛門灌入，在直腸或結腸內保留一定時間，通過粘膜的吸收與滲透，達到治療效果的一種中醫治法。中藥保留灌腸因解決了部分兒童因中藥口感等問題所致的服藥困難及昏迷患兒不能口服給藥的問題，故成為了除口服和靜脈用藥之外的目前運用於兒科臨牀的第三種中藥給藥途徑。
一、 兒童中藥保留灌腸療法的西醫學基礎研究：
傳統醫學通過望、聞、問、切來收集臨牀資料認識疾病，辨證論治，在兒科疾病的治療中取得了滿意的效果，受到現代醫學的日益重視。隨着中藥保留灌腸療法近幾年來越來越多的被應用於兒科臨牀，對其研究也不斷增加，越來越多的臨牀實驗和中醫微觀辨證研究報道等，證明中藥保留灌腸療法有顯著的療效。目前很多臨牀試驗也着重於研究中藥保留灌腸療法的西醫學作用機制。
1、兒童中藥保留灌腸療法的作用機理研究：
西醫學基礎研究主要從藥物在直腸或結腸內的吸收機制、作用機制等兩方面來研究。直腸給藥具有具有吸收快、奏效快的特點，藥物通過直腸粘膜的吸收和滲透，減少了在肝臟中的改變，較好的保持了藥物效力的完整性，生物利用度是口服藥物的15倍【1】。解剖學上，直腸壁組織具有選擇性吸收功能和排泄2大功能。與成人不同，嬰幼兒的腸壁組織較薄，通透性的高、腸壁孔隙大、蛋白質結合率低，可以使藥物分佈容積呈增大趨勢，具有進一步增強了藥物作用的優點【2】。另外，直腸有豐富的靜脈叢，藥物可以通過靜脈迴流進入體循環：（1）由痔內叢、直腸上靜脈叢組成的痔上叢：這些靜脈經過迴流進入肝臟門靜脈後再進入體循環；（2）由痔外叢、肛門靜脈叢、肛管皮下的肛管靜脈叢等組成痔下叢：其中上部靜脈叢入直腸上靜脈，下部靜脈叢經直腸下靜脈入，肛管皮下的肛管靜脈叢經陰部內靜脈，三者最後均匯入髂內靜脈，經迴流後入下腔靜脈入體循環。這些豐富的靜脈系統進一步加快了藥物吸。另一方面，直腸與結腸周圍有豐富的淋巴組織，這些淋巴組織也參與並增加了藥物的吸收，增強了藥效。有文章【3】指出：有些藥物經直腸給藥後經由靜脈吸收進入體循環的量約為50%至70%，其吸收快，作用速度基本達到了靜脈用藥的速度，同時作用維持時間也較長。研究表明藥物經過灌腸給藥在吸收和生物利用度等方面均優於口服藥物。而且藥物吸收後除產生局部治療作用外，還可以通過靜脈循環進入體循環發揮藥效，起到整體治療作用。經直腸給藥，不僅避免了藥物經口服被消化酶分解、破壞的弊端，還可以減少藥物在肝臟中代謝而造成的肝損害。其機制主要體現在以下幾方面：
第一，人體組織與藥物的滲透壓不同：藥物成分是通過腸粘膜、腸靜脈進入人體的，所以血漿滲透壓和藥物的濃度決定藥物有效成分能不能滲入體內。單位體積內溶液中溶質微粒的數目決定滲透壓的大小。根據這個物理特性，當組織血漿滲透壓高於灌腸藥物，腸道便可吸收水分；反之，腸道給藥時藥物濃度低於血漿滲透壓，則藥物就可以進入人體。影響藥物濃度的主要因素是含有糖、鈉、蛋白、澱粉及某些膠質的多少，含有這幾種物質多的藥物，構成藥液的濃度也高，不僅不能通過腸壁進入體內，而且能把組織的水分析出。根據這一原理，很多醫家使用中藥灌腸導瀉。
第二，腸靜脈壓、腸上皮細胞膜的通透性的作用：當腹腔靜脈壓升高時，血漿水分外滲，腸道保留藥物不能進入腸道。藥物通過腸道上皮細胞膜的通透性和腸靜脈毛細血管間隙進入人體。因此，如果藥物分子量大，則不能經過腸道須收發揮藥效。所以説，灌腸藥物宜選用含生物藥、黃酮類、揮發油等的藥物，如清熱解毒藥物、温陽藥物、行氣藥物、解表藥物、化濕活血藥物等分子量較小的藥物，而那些含蛋白質、澱粉、糖、脂肪等的藥物，其分子量較大，不能經腸道給藥達到有效吸收，則不適合保留灌腸使用。
第三，藥物酸鹼度對腸道的影響：人體結腸粘液呈鹼性，其PH值在8.3-8.4之間。藥液偏酸容易引起腸痙攣而導致腹痛、腸粘膜損傷等不良反應。故臨牀不能集中或大劑量使用酸性藥物，如烏梅、石榴皮等，如使用需配伍富含生物鹼的藥物，起到中和藥物酸性，使藥物的PH值調整到接近腸道粘液PH值，避免不良反應。值得注意的是，人體的直腸液基本上是中性的，故灌腸使用的藥物PH值則決定了直腸PH值，因而弱鹼、弱酸、強電離的藥物則更易吸收。這一原理為臨牀選用灌腸藥物提供了一定的方向。
第四，温度對腸道藥物吸收的影響：人體內部體温約37.0℃，這也是給藥最合適的温服，藥物接近體温時不良反應也少。當藥物温度低時刺激腸壁收縮而不利於藥物吸收，並會使病人產生不適感。當藥物温度高時，由於腸道神經纖維較少，對温度反應遲鈍，易致腸道損傷，當病人感到痛苦時，腸道損傷已經發生。故安全的温度應在37℃左右，這個温度有利於藥物吸收，同時既能減少保留灌腸操作的不適感，又可減少損傷。
二、 中藥保留灌腸法的中醫辨證依據：
中醫學認為：“大腸者，傳導之官，變化出焉”。大腸具有傳化糟粕、吸收部分水分的生理功能，主要表現在傳化糟粕和主津等兩個方面。大腸傳化糟粕的功能，與肺氣的肅降、脾氣的運化、胃氣的通降、腎氣的蒸化和固攝作用有關，實為小腸泌別清濁功能的承接。另一方面，大腸主津：表現在吸收水液，參與體內的水液代謝。《內經》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛”，為中藥灌腸提供了中醫學理論依據。藥物經灌腸自大腸局部吸收進入體內，經過經脈運行復歸於肺，通過肺朝百脈，主宣發肅降，將藥物輸佈於四肢百骸、五臟六腑、起到整體治療的作用。
三、 中藥保留灌腸的給藥方式：
目前臨牀中藥灌腸給藥主要有兩種方式：1、直接保留灌腸法：是使用一定的灌腸設備，將藥物直接由肛門輸注入直腸或結腸內，保留一定時間達到臨牀效果。2、肛點保留法：用一次性輸液器連接肛管，利用輸液管點滴，根據情況調節滴速，既可以減少壓力，又能延長藥物在腸道的保留時間。臨牀使用中發現【4】，宜使用肛點保留法適用於久病體虛、耐受能力差，需要多次反覆灌腸者。直接灌腸療法常使用於急症實證、耐受力強、短期少次用藥者。不管哪種給藥方式，凡肛門、直腸和結腸等手術或大便失禁的病人、下消化道出血者、妊娠婦女等均不適合本療法。
四、 中藥保留灌腸在兒科臨牀中的應用：
1.1治療小兒外感熱病：兒科臨牀中高熱最為常見，主要見於外感熱病，中藥灌腸療法在治療小兒外感高熱方面具有良好的治療效果。本院應用自擬小兒灌腸方（柴胡、黃芩、滑石等）在治療熱象顯著的小兒外感高熱方面取得了明顯效果，對緩解患兒高熱及其伴隨症狀、延長髮熱間隔時間及縮短病程方面取得了滿意效果。何素蓉【5】研究發現中藥湯劑灌腸治療小兒發熱的療效較西醫傳統治療退熱效果好,並能降低血清中CRP的水平，並能抑制由CRP引起的炎性級聯反應。武月萍【6】等使用中藥灌腸劑治療215例小兒外感發熱，結果在退熱時間、平均退熱時間等方面治療組均明顯短於對照組(P﹤0.05)。
1.2治療呼吸系統疾病：肺系疾病是兒科最常見的疾病，肺與大腸相表裏，藥物通過大腸吸收後，經過經脈運行復歸於肺，起到上病下治的效果，起到整體治療效果。故該療法常用於呼吸系統疾病如咳嗽、肺炎喘嗽等。王彥平等【7】研究發現中藥灌腸助治小兒肺炎療效值得肯定，其觀察治療組在住院平均時間、治癒率與對照組具有明顯統計學差異。
1.3治療消化系統疾病：在急慢性胃腸炎時，由於腸上皮黏膜破損，藥物可直接通過腸靜脈血管壁進入體內，發揮治療作用，故腸道給藥應為首選。於姣【8】等研究發現中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎患者的臨牀總有效率和生存質量評分明顯高於對照組,而且治療後觀察組的淋巴細胞比值與外周血中性粒細胞較對照組均明顯下降,差異均有統計學意義(P<0.05)。馬朝暉【9】研究使用大承氣湯中藥灌腸加足三裏穴位注射可改善胃腸激素分泌，促進圍手術期術後腸功能恢復。
1.4治療兒童急性傳染病：兒科的急性傳染病屬於大多屬於中醫學“温病學”範疇。中藥灌腸療法治療急性傳染病初期邪氣盛，故常使用清熱解毒藥物達到清熱解毒的治療效果。朱振興等【10】研究發現中藥灌腸能夠明顯改善傳染性單核細胞增多患兒肝功能，縮短臨牀症狀及體徵恢復時間，且能有效升高CD4+, 降低CD8+水平，臨牀效果明顯。楊璐【11】研究發現中藥湯劑灌腸能有效降低輪狀病毒性腸炎患兒血清中CR, 抑制由CRP引起的炎性級聯反應，臨牀效果明顯，可以在臨牀治療中積極應用。
1.5其他疾病：《內經》提出“肺主皮毛”，根據這一理論中藥保留灌腸療法在皮膚科也多有應用。楊晶【12】應用尤卓爾聯合中藥灌腸治療嬰兒濕疹的研究，發現治療組(中藥灌腸聯合尤卓爾)治療嬰兒濕疹的複發率低(P<0.05)，療效好(P<0.05)、無明顯不良反應(P>0.05)。中藥灌腸療法治療通過藥物在腸道的吸收和滲透作用，起到類似“血液透析”的作用，可以減少血液中血氮、肌酐/毒素含量等，有明顯的臨牀療效，應用於治療小兒腎臟疾病。陳建勝【13】在常規治療基礎上聯合中藥灌腸治療CKD的治療效果顯著，結果顯示該治療方法能有利於骨代謝恢復正常，有效調節鈣、磷代謝。林勇等【14】研究通腑泄濁中藥對慢性腎衰腸源性毒素和腸道屏障功能影響的研究，發現灌腸組治療前後對比、治療組與對照組對比，在血肌酐、內毒素、尿素氮等方面比較，有統計學差異(P<0.05)；提示應用通腑泄濁中藥灌腸治療，可明顯改善患者臨牀症狀，有利於腸道屏障功能的恢復和機體腸源性毒素的減少。陳桂明【15】研究觀察茵梔黃注射液灌腸早期干預早產兒黃疸治療效果，發現治療組在膽紅素值變化，所需光療時間、餵養耐受性、胎糞排淨時間等方面的質量效果明顯優於對照組（P<0.05），本文對其治療原理推斷指出：茵梔黃注射液保留灌腸後通過腸粘膜吸收與滲透，經靜脈循環系統進入門靜脈，進而減少了肝循環對藥物影響而達到治療效果。朱浩宇【16】治療兒童腹型過敏性紫癜的臨牀觀察中發現：應用仙元方凝膠劑灌腸和激素治療腹型過敏性紫癜患兒有良好療效，特別是中藥灌腸對大便潛血陽性患兒效果明顯好於激素治療。
五、 兒科臨牀中藥保留灌腸療法存在的問題：
臨牀實踐證明，中藥保留灌腸療法是兒科給藥方法的有益補充，符合中醫辨證論治的原則，有較好的臨牀療效。但此法目前仍存在較多的問題：1、目前關於中藥灌腸的研究缺乏多中心、大樣本、對照前瞻性研究實驗，研究中存在大多沒有確定明確的觀察指標等問題。2、沒有適合兒科疾病譜的療效判定標準和技術標準，沒有對該療法的深度的整理，制定操作規範。3、在臨牀應用中藥保留灌腸中，中藥配伍標準及劑型無統一規範。缺乏對內服藥物和灌腸藥物作用優勢的認識、藥物及臨牀觀察方法的選擇、適應症和禁忌症等方面的問題研究。這些都成為中藥保留灌腸療法在臨牀應用中的絆腳石，也成為臨牀應用中不良反應發生的隱患。
六、 結語：
中藥保留灌腸療法是目前兒科臨牀中一種安全有效的外治法，由於其簡、便、廉、驗的特點，是治療兒科疾病的有效手段。臨牀應用中出現的不良反應少，解決小兒口服中藥困難的問題，患兒及家長接受度高。我院兒科臨牀中使用中藥灌腸療法治療兒科疾病中取得了滿意的療效。但是目前存在的問題在於由於缺乏系統的理論和實驗指導，無臨牀實驗基礎，使本法難以廣泛應用於兒科臨牀。中藥灌腸這一治療方法需要從實驗出發來發展，從理論的高度來實踐，提高其療效和應用範圍。治療必須有理可依，製劑必須規範化，只有這樣，才能使中藥保留灌腸療法進一步發展。
參考文獻：
1. 馬怡, 史芝英. 中藥複方直腸給藥製劑直腸吸收方法研究[J]. 中國中藥雜誌, 2001, 26(6): 396
2. 謝惠民. 合理用藥[M]. 北京:人民衞生出版社, 1989. 6-27
3. 王立新.近10年來中藥直腸滴注臨牀應用概況[J]. 中國中醫藥信息雜誌, 2001, 8(2): 15
4. 陳愛民. 中藥保留灌腸治療小兒疾病體會[J]. 中醫兒科雜誌, 2006, 2(1): 43
5. 何素蓉；盧慧娜；楊璐；樑潔；鄭珊.中藥灌腸治療小兒發熱的療效及其對血清C反應蛋白的影響[J]. 兒科藥學雜誌, 2018, (01): 28-30
6. 武月萍；張建剛.中藥灌腸劑治療小兒外感發熱215例臨牀觀察[J]. 現代預防醫學, 2012, (14): 3520-3523
7. 王彥平；高貂豔；,郝巧茸；加味五虎湯加減灌腸輔治痰熱閉肺型小兒肺炎60例[J]. 陝西中醫, 2017, (10): 1360-1361
8. 於姣；何瑾瑜；張蕾；中藥灌腸對潰瘍性結腸炎患者的臨牀療效及中性粒細胞與淋巴細胞比值的影響[J]. 中國衞生檢驗雜誌, 2017, (20): 2965-2967
9. 馬朝暉；馬海福. 中藥灌腸加足三裏穴位注射促進圍手術期術後腸功能恢復臨牀觀察[J]. 新中醫, 2017, (12): 135-138
10. 楊璐；陳又華；董玲；鄭珊；何素蓉；曹霞. 中藥灌腸治療小兒輪狀病毒腸炎療效及對炎症因子影響的觀察[J]. 中國中醫急症, 2016, (02): 295-297
11. 朱振興. 中藥灌腸方對傳染性單核細胞增多症患者肝功能及T淋巴細胞水平的影響[J]. 中醫學報, 2017, (06): 1059-1062
12. 楊晶；鄭雯. 中藥灌腸聯合尤卓爾治療嬰兒濕疹60例[J]. 中國中醫藥現代遠程教育, 2014, (22): 53-54
13. 陳建勝；莊昌輝；羅彤；李小影；林義；池曉倩. 中藥灌腸聯合常規療法治療慢性腎臟病效果觀察[J]. 新中醫, 2017, (03): 50-52
14. 林勇, 陳觀照. 通腑泄濁中藥對慢性腎衰腸源性毒素和腸道屏障功能影響的研究[J]. 新中醫, 2016, (05): 102-104
15. 陳桂明. 觀察茵梔黃聯合媽咪愛早期干預早產兒黃疸的療效[J]. 現代中西醫結合雜誌, 2010, (10): 3715-3716
16. 朱浩宇；, 馮曉純. 仙元方凝膠劑灌腸和激素治療兒童腹型過敏性紫癜臨牀觀察[J]. 中國中醫急症, 2016, (02): 216-218