新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書
（通用版第二版）
受種者姓名：陳煒楓 性別：男 出生日期：2021年 2月 29日
【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發急性呼吸道傳染病。臨牀主要表現是發熱、乾咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛和腹瀉等症狀。多數患者預後良好，少數患者病情危重。隨着疫情的蔓延，對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據當前新冠肺炎防控需要，為適齡人羣開展新型冠狀病毒疫苗接種。
【疫苗作用】接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用於預防新型冠狀病毒引起的疾病。
【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產品説明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處於慢性疾病的急性發作期者；（4）正在發熱者；（5）妊娠期婦女。
【不良反應】接種疫苗後發生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括髮熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。
【注意事項】接種後留觀30分鐘；如接種後出現不適應及時就醫，並報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產生100%的保護效果。以上內容可詳見疫苗説明書。
【異常反應補償】如經調查診斷或鑑定，結論為異常反應或不能排除，按有關規定進行補償。
請您認真閲讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請諮詢醫療衞生人員。
受種者健康情況 | 受種者/監護人填寫 |
發熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發生過疫苗嚴重過敏反應 未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統疾病 妊娠期 嚴重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 | ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 |
本人已瞭解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現場留觀等注意事項，並如實提供受種者健康狀況和是否有接種禁忌等情況。 受種者/監護人（簽名，未成年人由監護人簽名）： 日期： 年 月日 監護人與受種者的關係：○母親○父親 ○其他(請註明)_______________ 監護人聯繫方式： | |
為了保證安全有效地接種，醫護人員將再次詢問受種者健康信息並提出醫學建議。
受種者健康情況 | 醫護人員填寫 |
發熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發生過疫苗嚴重過敏反應 未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統疾病 妊娠期 嚴重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 | ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 ○是○否 |
醫學建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種○推遲接種 ○不宜接種
醫護人員： 日期：______年____月____日
聯繫電話： 接種單位(蓋章)：
本人已接受健康詢問，同意醫學建議。
受種者/監護人（簽名，未成年人由監護人簽名）：日期：___年__月__日