工傷申請書 篇一
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委託代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發建築工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經理。
公司地址：開封市三裏堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。
事實與理由：被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人於xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
工傷申請書 篇二
勞動能力鑑定委員會：
本人是xxxx用工單位的員工，身份證號碼：xxxxxxxxxx。
於xxxx年xxxx月xxxx日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇三
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽區___街道___號
法定代表人：李__職務：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院於____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，並於____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效後__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區人民法院
申請人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判決書1份
工傷鑑定申請書 篇四
工傷傷殘鑑定申請書範文
xx 勞動能力鑑定委員會：
本人是 xxx（用工單位）的員工，身份證號碼： xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人（簽名）：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
相關閲讀：工傷鑑定材料
以廣州市為例
（一）、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑑定須填報《廣州市勞動能力鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及複印件；
2、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷；
3、首次及其後複查的各項影像學檢查（如X光、CT、MRI等）報告單；
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片；
（二）、申請勞動功能障礙程度複查鑑定須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件；番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑑定須提供原工傷認定書、工傷鑑定結論及工傷複查鑑定結論原件及複印件。
2、申請勞動能力複查鑑定的報告和相關病歷等證明材料；
3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其後所有門診病歷；
4、首次及其後複查各項影像學檢查（如X光、CT、MRI等）報告單；
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
（三）、申請勞動功能障礙程度變化的複查須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件；
2、申請傷殘程度變化複查的報告和相關病歷等證明材料；
3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷；
4、首次及其後複查的各項影像學檢查（如X光、CT、MRI等）報告單；
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。