本人 ,身份證號 ,現居住於 ,現於 年 月 日 三人小組上門對本人進行排查,現鄭重承諾如下:
1、本人自 年 月 日至 年 月 日,從沒有去過湖北和温州等地方,也沒有與從湖北和温州等地方回來的相關人員接觸。
2、本人自2020年1月至今的個人軌跡:
。
3、本人承諾沒有遲報、瞞報重點疫區旅居史和健康狀況。
4、如違反以上承諾,本人自願承擔一切法律後果。
承諾人:(指模)
年 月 日