【概述】
結合當前工作需要，本站的會員“lucky50”為你整理了這篇關於我市醫保基金運行現狀的調研報告範文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑑作用。
【正文】
關於我市醫保基金運行現狀的調研報告
荊州市人大常委會：
全民醫保是保障人民健康、實現廣大人民羣眾共享改革發展成果的一項重要制度安排。為進一步推進我市醫療保障制度改革，根據市人大常委會年度工作要點，今年9至10月，市人大常委會成立調研組，對我市醫保工作，重點是醫保基金運行現狀，進行了專題調研。通過調研掌握的情況看，我市自1997年6月實施醫保制度以來，通過完善政策體系、優化經辦服務、取消藥品耗材加成、集中帶量採購、改革支付方式、加強基金監管等一系列措施，遏制了醫療費用的過快增長，減輕了地方財政和用人單位經濟負擔，保證了參保人員的基本醫療需求，促進了醫療衞生事業的快速發展。但與此同時，“醫保、醫療、醫藥”事業高質量協同發展還不夠，“醫、保、患”之間一些深層次矛盾日益顯現，醫院反映“醫保差錢、結算率低”，患者反映“看病難、看病貴”，企業反映“繳費壓力大、負擔重”，醫保部門反映“基金支付壓力大、提高使用效能難”等等。針對這些問題和矛盾，調研組多次到市直有關部門深入座談交流，廣泛收集衞生事業發展相關數據，調查走訪部分醫療機構、參保企業和參保人員，進一步深入瞭解當前我市醫保基金的運行現狀，並針對問題分析原因、提出建議。現將有關情況報告如下：
一、當前我市醫保面臨的主要困難和問題
（一）醫保基金增長速度放緩，基金徵收壓力持續加大。
一是參保擴面基本實現應保盡保。截至目前，全市參加基本醫療保險542.93萬人，其中職工參保72.63萬人，城鄉居民參保470.30萬人。以全國第七次人口普查常住人口523.12萬為應參保基數，參保率為103.78%。二是基金籌資標準已“拉滿弓”。從2012年起，我市醫保繳費基數一直執行社平工資的90%、100%至300%（社會保險法規定為60%至300%），執行繳費基數的下限在全省最高。即便如此，全市2018年、2019年、2020年醫保基金收入分別為57.60億、60.29億、63.85億，2019年、2020年醫保基金增長幅度僅為4.67%、5.9%。三是政策因素導致醫保基金徵收總量階段性減少。省政府要求，各地市州自2021年7月起，統一執行省定繳費工資基數的上限和下限。我市將由原來的省定標準（5000元/月）的90%即4500元/月，直接下調至2700元/月，下調幅度為40%，預計全市職工醫保年度減少醫保基金收入2.35億元。四是人口持續老年化導致醫保繳費人員結構不合理。我市參保人員在職與退休人員供養比為1.60比1，而全國在職與退休供養比為2.82比1。退休人員不繳費人數佔比持續增加，據統計，全市退休人員不繳費人數2018年、2019年、2020年分別為194291人、224434人、242101人，分別佔職工醫保參保總人數的29.02%，32.60%，34.12%。在職退休供養比過低，退休不繳費人員增多，加大了我市參保企業和個人繳費負擔。
（二）醫療費用快速增長，基金支付壓力持續加大。
2021年1至6月，全市醫保住院總費用較2019年同期（因受疫情影響，未對比2020年數據，下同）增加32444萬元，增幅達到了8.5%，其中職工醫保住院總費用比2019年同期增加16909.29萬元，增長20.23%。市直九家公立醫療機構2021年1至6月住院總費用為21582.75萬元，與2019年同期相比增幅達16.71%。醫療費用過快增長，其增速遠高於醫保基金的收入增速，導致的直接後果就是醫保基金支付醫療機構的結算率降低，即醫保基金支付的數額與醫療機構實際醫療消耗支出的差距越來越大。與此同時，異地就醫住院總費用持續增長，僅2021年1至6月對比2019年同期增幅達15.25%，這也導致醫保基金可支付本市定點醫療機構住院費用佔比下降，醫保基金對本市醫療機構的支付壓力將越來越大。
（三）醫療服務供給主導需求，參保人員負擔持續加重。
近幾年，國家和地方在取消藥品耗材加成、集中帶量採購、擴大藥品目錄範圍、增加門診慢性病病種、擴大減免住院起付線範圍、提高醫保報銷比例等方面，採取了一系列改革措施，努力提高參保人員門診和住院待遇保障水平。但在實際成效方面，由於醫療服務供需雙方信息不對稱，醫療服務供給實際上主導着醫療消費需求，這也導致改革惠民的紅利未顯現出來，參保人員住院個人負擔水平不但未減輕，反而還在持續加重。2021年1至6月，職工醫保與居民醫保次均費用分別為12457元和8242元，對比2019年同期，綜合增長率達26.49%，遠高於全國、全省平均水平；職工醫保、居民醫保實際報銷比為67.32%、64.18%，對比2019年同期均呈下降趨勢，其中職工醫保實際報銷比下降0.94%，比全國平均水平75.6%低8.28個百分點。
二、產生問題的主要原因及分析
（一）政府投入不足與保障公益性的矛盾比較突出。
截止2020年底，全市公立醫院負債45.26億元，其中流動負債18.10億元，固定負債27.16億元。由於政府投入不足，加之醫療機構規模持續擴大，建設資金投入巨大，公立醫院長期靠銀行貸款和拖壓醫藥企業應付貨款維持運行。醫療機構長期負債經營，其公益性難以保證，過度醫療現象比較普遍，最終加重了醫保基金和參保人員的負擔。
（二）衞生資源快速擴張超出了醫保基金的承受能力。
根據湖北省衞生規劃，到2020年末即“十三五”期末，荊州市每千人牀位數配備標準為5.5張，實際每千人擁有牀位6.54張，超過省定標準的18.9%。以全國2019年統計公報中公佈的平均住院率19%、平均住院天數9.1天測算，全市參保人員543萬人預計所需實際牀位數2.58萬張，保留5%應急後，實際需要牀位2.72萬張。目前全市編制牀位數3.35萬張，實際開放牀位數為3.42萬張，開放牀位數比實際需求數多0.7萬張，超過參保人員所需牀位數的25.73%。據測算，全市平均每增加一張牀位，全年增加患者住院費用30.43萬元，增加醫保基金支出21.55萬元，增加患者負擔8.88萬元。全市多開放的0.7萬張牀位，將增加醫保基金支出150850萬元，增加患者負擔62160萬元。
（三）醫療服務行為不夠規範導致不合理費用增加。
一是部分醫療機構將費用指標分配到各臨牀科室，科室獎金與收入掛鈎，這也造成醫務人員在醫療服務行為中，難以完全做到因病施治，還存在“套餐式”檢查、過度用藥、過度治療和小病住院現象，導致醫療費用虛高。二是醫院預算管理、成本管理不夠嚴格。近年來，由於醫療機構規模擴大、競爭激烈，同城醫療機構往往重複購置幾十萬、數百萬、上千萬的高端診查設備，導致醫院運行成本越來越高。從2021年1至6月全市職工本地住院發生總費用情況看，發生費用與2019年同期比，市本級增長21.86%，江陵、公安、洪湖分別增長31.45%、29.49%、26.77%。與此同時，也出現了住院人次減少、費用上升的不合理現象。如荊州市某三級醫院2021年1至6月住院人次較2019年同期減少1077人次，減少比例12.05%，但患者住院均次費用較同期卻增長了31.27%。三是部分醫療機構為獲得更多的醫保支付，規避衞健、醫保等部門對藥品耗材佔比、患者住院非醫保費用佔比、例均費用控制考核，要求住院患者自費在醫院門診或院外購買治療用的國家談判藥品和醫用耗材，導致參保羣眾個人實際醫療負擔加重。
（四）大醫院虹吸效應，導致異地就醫基金支出快速增長。
近年來，基層醫療機構規模和就醫環境得到較大改善，但緊密型縣域醫共體和城市醫療聯合體建設步伐不快，優質醫療資源下沉、共享不夠，服務能力不強，基層參保人員大多自行選擇在異地和直接轉往武漢、北京、上海、廣州等發達城市就醫，造成異地就醫基金支出快速增長。全市參保人員2018年、2019年、2020年異地住院總費用分別為11.15億元、17.23億元、13.28億元，2019年、2020年增幅分別為54.53%、-22.93%（2020年疫情因素呈現負增長）。2021年上半年異地就醫住院費用，與處於高位的2019年同期相比，增幅仍達到了15.25%，預計2021年底增幅將達到30%以上。
三、幾點建議
推進我市“醫保、醫療、醫藥”事業高質量協同發展，必須堅定不移深化醫藥衞生體制改革，按照“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”的基本思路，堅持問題導向，突出源頭治理，建機制、堵浪費、調結構、增效益，增強“三醫聯動”改革的整體性、系統性、協同性，保障羣眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
（一）堅定決心勇氣，堅持高位推進。
醫藥衞生體制改革是一項涉及面廣、難度大的系統工程，必須堅持人民至上、敢為人先的改革精神，不迴避矛盾，敢於觸碰利益，真抓實幹，一抓到底。一是由市主要領導擔任醫改領導小組組長，把“三醫聯動”改革拿在手上抓，充分發揮醫改領導小組的統籌協調作用。二是認真落實《國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組關於深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衞生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號），學習借鑑三明等地醫改的成功經驗，研究制定符合我市市情的改革方案。三是適時成立由醫保、衞健、財政、發改、市場監管、紀檢監察、醫療機構、“兩代表一委員”、法律專業人士等各方面代表組成的公立醫院管理委員會，對公立醫院的發展規劃、重大項目、重大決策等進行評估審核，避免資源配置重複浪費，減輕政府隱性債務風險。四是全面加強對縣市區醫改工作的考核，以高位督辦來強力推進改革。
（二）加大政府投入，做強醫療機構。
一是更好落實政府對衞生健康事業的投入責任，特別是從政策層面固化政府辦醫責任，細化財政投入項目，將基礎建設、重大設備購置、重點學科發展等大額支出納入政府預算管理，讓公立醫院能夠心無旁騖提升醫療服務水平、減少創收衝動。二是認真研究醫院存量債務處理、社會保險、基建投資、大型設備購置更新等方面存在的突出困難和問題，想方設法多渠道逐步化解，幫助醫院輕裝上陣、健康發展。三是加大公立醫院改革力度，加快健全維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫療機構運行新機制。着力改變公立醫院重創收、輕效率的導向，嚴格控制醫療機構大規模投入、無序擴張，嚴禁將費用指標分配到各臨牀科室。大力支持醫療機構重點學科和人才隊伍建設，推動不斷提高醫療技術水平和服務能力。
（三）完善薪酬制度，健全激勵機制。
認真落實《關於深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52號），全面深化公立醫院薪酬制度改革。推動公立醫院合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入，完善薪酬向重點崗位、骨幹專家傾斜的辦法，逐步建立充分體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，讓醫務人員靠專業技能就能獲得正當體面的收入。將服務質量和效率作為決定薪酬的重要指標，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯繫，杜絕以創收指標決定收入分配。強化對醫療機構的監督管理，每年對醫院領導班子和相關責任人進行考核，對醫院運行情況進行監測、分析、評價，考核結果與醫院薪酬總額、院領導班子成員薪酬及任免掛鈎。
（四）優化資源配置，提升基金效能。
一是科學合理配置衞生資源。立足盤活存量，充分考慮區域範圍、人口密度等因素，合理設置各類衞生機構，形成規模適宜、功能互補的衞生服務體系。二是加強醫保基金使用監督管理能力建設。科學編制醫保基金收支預算，加強預算執行監督。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。科學使用醫保累計結餘資金，合理合規合法化解醫療機構有關歷史問題。三是不斷增強基層醫療衞生服務能力。推進醫療聯合體建設，增強縣級醫院臨牀專科能力，創新分級診療和醫防協同機制，促進優質醫療資源下沉和有序就醫，逐步提高縣域就診率和基層醫療衞生機構就診率。四是加強大型醫用設備重複投入的監督管理。強化衞生資源配置規劃，引入准入約束機制，嚴格執行關於公立醫院不得舉債建設的要求，控制衞生資源的重複投入。五是全面落實醫療機構檢查結果互認制度。將我市二級及以上醫療機構大型儀器檢查、生化檢查結果，在全市醫療機構範圍內實行互認，減輕參保患者的就醫負擔，提高大型醫用檢查設備的使用效率。