縣級公立醫院提質達標應知應會手冊

縣級公立醫院提質達標應知應會手冊

第一部分 醫療質量管理（醫、護、技人員掌握）

一、醫療質量管理的概念：

指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。《醫療質量管理辦法》自2016年11月1日起施行。

二、醫療質量管理三大要素：

1.是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。

2.環節質量：指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門、重要崗位、關鍵環節。

3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。

三、醫療質量管理工具：

指為實現醫療質量管理目標和持續改進所採用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨牀路徑管理等。

四、醫療質量控制內容

包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

五、醫療質量安全核心制度：（十八項）

指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：1.首診負責制度2.三級查房制度3.會診制度4.分級護理制度5.值班和交接班制度6.疑難病例討論制度7.急危重患者搶救制度8.術前討論制度9.死亡病例討論制度10.查對制度11.手術安全核查制度12.手術分級管理制度13.新技術和新項目准入制度14.危急值報告制度15.病歷管理制度16.抗菌藥物分級管理制度17.臨牀用血審核制度18.信息安全管理制度。

六、患者安全十大目標：

1.正確識別患者身份2.確保用藥與用血安全3.強化圍手術期安全管理4.預防和減少健康保健相關感染5.加強醫務人員之間的有效溝通6.防範與減少意外傷害7.提升管路安全8.鼓勵患者及其家屬參與患者安全9.加強醫學裝備安全與警報管理10.加強電子病歷系統安全管理（中國醫院協會2019年5月31日發佈）

第二部分 護理管理（護理人員掌握）

一、優質護理內涵及目標

內涵：要保證病人的安全，要滿足病人基本生活的需要，要保持病人軀體的舒適，協助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會的協調和支持，用優質護理的質量來提升病人與社會的滿意度。

總體目標：服務好、質量好、態度好、患者滿意，社會滿意，政府滿意

我院內一科、內二科、婦產科、外一科、外二科、重症醫學科、兒科、感染科8個科室已被評為優質護理科室。

二、科室管理：

患者“十知道”，患者一定能説出責任護士、主管醫生、主要用藥。

三、藥品管理：（醫療、護理、藥劑人員掌握）

（一）急救藥品管理：

急診科配備32種，其他科室配備19種。有急救藥品、物品登記本，班班交接，有記錄，用後及時補充，管理人員每週質控，並按日期調整使用（按左進右出擺放），效期在三個月內的應提醒護士長及時與藥劑科更換，護士長每月檢查，藥品始終處於完好備用狀態。（“五定”（定品種、數量、定專人管理、定點放置、定期消毒、定期檢查、維修）“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）。

（二）毒麻、精神藥品管理：

1.毒麻藥品和第一類精神類藥品：實行“五專”管理:專人負責,專櫃加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。臨牀各科室應做到專人，專櫃管理，實行雙人雙鎖管理，每班交接有記錄，做到帳物相符。使用後的空安剖和貼劑的廢貼應核對批號及數量，做好記錄，退交藥房。未用完的注射劑餘藥，兩人在場銷燬，並在處方後簽名。

2.第二類精神藥品：使用白色處方，右上角在“二精”字樣後的方框內打鈎，普通處方每張只能開3日量，特殊慢病每張處方最多不得超過7日常用量，住院患者口服實行單劑量配發，嚴格按醫囑使用，嚴禁外借或私自使用。

（三）固定備用藥品、高危藥品管理：

1.固定備用藥品：指科室根據日常工作需要申請備用的常規藥品。由科室向藥劑科、護理部提出申請，經審核備案後科室配備，藥品要求：品名、數量、劑量與申請表一致，高危藥品有標識，按左進右出、近效期先用的原則管理，班班交接，科室管理人員每週質控，護士長每月檢查並記錄。

2.高危藥品：是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡，高危藥品引起的差錯可能不常見，但一旦發生則後果非常嚴重。高危藥品應設置明顯標識（警示標識）。藥品標籤採用紅色，標籤上加高危藥品字樣（紅底黑字）。

（四）口服藥發放：

護理人員向患者發放長期口服藥時，應按照給藥時間發放，並進行用藥交代，親視服藥。臨時口服藥需雙人核對無誤後發放，並交代用法、用量、注意事項。

四、病區管理要求：

病區安靜、整齊、無異味，無過多物品，牀下無雜物。落實晨晚間護理，濕式掃牀，一牀一巾。護士做到及時入院宣教、評估、介紹基礎護理和專科護理相關知識。患者做到“六潔、三短、三保持、四無、四及時”

六潔：口腔潔、頭髮潔、皮膚潔、手足潔、會陰潔、肛門潔。

三短：頭髮短、指（趾）甲短、鬍鬚短。

三保持：保持引流管通暢，固定妥當、定時更換；保持牀鋪清潔、平整；保持病人卧位舒適，符合治療、護理要求。

四無：無壓瘡、無燙傷、無墜牀/跌倒、無液體外滲。

四及時：及時巡視；及時觀察病情；及時報告醫師；及時搶救、處置。

五、不良事件上報及管理（醫、護、技人員掌握）

1.發生安全（不良）事件後48h內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全（不良）事件報告表》，上報至醫務部。

2.不良事件分級

Ⅰ級警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

Ⅲ級未造成後果事件——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微後果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級隱患事件——由於及時發現錯誤，未形成事實。

六、危重患者安全管理及專科：

1.危重患者管理：

接收危重患者時，護士應通知醫生，準備好病牀及搶救用物，並做好患者病情交接。認真落實分級護理制度，做好基礎護理和專科護理。

2.危重患者轉科制度

2.1 危重患者轉出時，護士應提前通知相關科室做好接診準備，告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉出時間等。

2.2 轉出前做好病情評估並記錄；建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施。

2.3 由主管醫生及護士共同護送患者至轉入科室，途中密切觀察病情變化。

2.4 轉入科室按需求做好接收患者的各項準備工作，呈待用狀態。

2.5 交接患者病歷及檢查資料，內容包括；姓名、年齡、病情、診斷、手術名稱。根據病情妥善安置患者，採取相應搶救措施。

2.6 填寫患者轉科交接記錄單，清點整理用物，交接雙方認可後簽字。

七、儀器設備使用操作流程（醫、護、技人員掌握）

所有儀器設備都要有運行標識、管理信息牌、使用流程。

1.定位放置：

各種儀器、設備和搶救物品等放在易取放的位置，並定位放置、標識明顯，不得隨意挪動位置。

2.定人保管：

各搶救儀器有專人負責保管，所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

3.定期檢查：

每班專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈備用狀態。管理人員每週檢查一次對儀器上時間進行校準，護士長每月檢查一次。設備科定期巡檢並記錄。

4.定期消毒：

一般儀器設備用500mg/L有效氯消毒液擦拭，30分鐘後用清水再擦拭一次；監護儀屏幕等較精密儀器用75%酒精擦拭。

5.儀器不得隨意外借，經相關部門領導同意後方可出借院外。

八、護理人力資源情況：

（一）全院

護士總數：190人 ；總牀位數：300 張；牀護比：1:0.63。大專及以上學歷：173人，佔全院護士比：91.05%。在編護士：56人 ；聘用護士：134人； 聘用護士佔比：70.53%。高職：20人（聘16人），中職：21人，護師：45人，護士：104人 持證率：100%。臨牀護士182人，臨牀護士佔比：95.79%。

護理管理人員：副院長：1人，護理部人數：2人；護士長人數：13人。

九、分級護理制度、查對制度、交接班制度、輸血制度（見十八項核心制度）。

十、病區動態，科室進入監控的高危患者。

十一、護理質量控制：

我院護理質量為三級控制，護士——科室——醫院，護士時時質控（核對、核查），科室每週質控，護理部每月對科室進行質控。

第三部分 感染控制管理（醫、護、技人員掌握）

一、醫院感染管理組織體系

（一）醫院感染管理三級網絡是什麼？

醫院感染管理委員會、醫院感染管理科(院感辦）、各科醫院感染管理小組。

（二）臨牀科室醫院感染管理小組在醫院感染管理中的職責是什麼？

臨牀科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及本科監控醫師、護士組成。其主要的職責是：

1.在感染管理科的指導下，負責本科室醫院感染預防與控制的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，並組織實施。

2.對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，採取有效措施，降低醫院感染髮生率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。

3.監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4.組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

5.督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度，做好個人防護，並按要求做好職業暴露後的處置工作。

6.做好對清潔員、陪護人員、探視者的衞生宣教及管理工作。

7.配合感染管理科做好環境衞生學的監測，按時參加醫院感染管理委員會。

（三）醫務人員為執行具體工作的醫院感染管理直接責任人，醫務人員在醫院感染管理中履行以下職責：

1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理各項規章制度。

2.掌握抗菌藥物臨牀合理應用原則，做到合理使用。

3.掌握醫院感染診斷標準。

4.參加預防和控制醫院感染知識培訓。

5.掌握自我防護知識，正確執行各項技術操作，預防鋭器刺傷。

6.發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，積極治療病人，控制蔓延。如實填表報告，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組，並積極協助調查。

（四）醫院感染管理十項核心制度有哪些？

1.感控分級管理制度2.感控培訓教育制度3.感控標準預防措施執行管理制度4.侵入性器械/操作相關感染防控制度5.感控監測及報告管理制度

6.醫務人員感染性病原體職業暴露預防、處置及上報制度7.多重耐藥菌感染預防與控制制度8.醫療機構內傳染病相關感染預防與控制制度9.醫療機構內感染暴發報告及處置制度10.感控風險評估制度

二、手衞生

（一）醫務人員手衞生是指什麼？

醫務人員洗手、衞生手消毒和外科手消毒的總稱。目的是去除暫居菌，減少常居菌，防止交叉感染，降低院內感染髮生的機會。

（二）什麼叫衞生手消毒？

醫務人員用速幹手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

（三）衞生手消毒劑消毒可以減少常居菌還是暫居菌？

減少暫居菌

（四）什麼是外科手消毒？

外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再使用外科手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

（五）外科手消毒可以減少常居菌還是暫居菌？

清除或者殺滅暫居菌，減少常居菌

（六）速幹手消毒劑的特點是什麼？

作用迅速，但不具有持續抗菌活性。

（七）外科手消毒劑的突出特點是什麼？

作用緩慢，但具有持續抗菌活性。

（八）有效的洗手設施包括哪些必備要素？

洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、幹手用品、洗手流程圖。

（九）手消毒效果應達到如下相應要求：

衞生手消毒，檢測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。

外科手消毒，檢測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

（十）哪些情況必須先洗手，然後進行衞生手消毒？

1.接觸患者的血液、體液和分泌物預計被特殊致病微生物污染的物品後；

2.直接為特殊患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之後。

（十一）外科手消毒應遵循哪些原則？

1.先洗手，後消毒；

2.不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。

（十二）對醫務人員手有哪些特殊要求？

1.指甲長度不應超過指尖；

2.不應戴戒指等裝飾物；

3.不應戴人工指甲、塗抹指甲油等。

（十三）洗手不可以忽視的環節有哪些？

掌心、手背、指縫、大拇指、指關節、指尖。

（十四）六步洗手法是指哪六步？（內、外、夾、弓、大、立）

1.掌心相對，手指併攏，相互揉搓；

2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

4.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

5.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

6.將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

必要時增加對手腕的清洗。

注：整個揉搓過程不得少於15秒。

（十五）如何保證衞生手消毒的效果？

1.速幹手消毒劑要足量，確保濕潤揉搓；

2.速幹手消毒劑要全覆蓋，確保不留死角；

3.揉搓步驟像洗手步驟一樣，確保消毒效果；

4.揉搓直至徹底乾燥，確保消毒時間。

（十六）WHO提出的手衞生的“5個重要時刻”是指什麼？

二前三後；

接觸患者前；清潔無菌操作前；

接觸患者後；接觸患者周圍環境後；接觸血液、體液和污染物品後。

三、多重耐藥菌管理

（一）什麼叫多重耐藥菌？

多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌。其含義為一種微生物對三類或者以上抗生素同時耐藥。

（二）如何預防和控制多重耐藥菌的傳播？

1.加強醫務人員的手衞生；

2.嚴格實施隔離措施；

3.切實遵守無菌技術規程；

4.加強醫院環境衞生管理。

（三）衞生部要求醫療機構應當對哪些耐藥菌加強目標性監測？

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古黴素腸球菌(VRE)、耐碳青黴烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青黴烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青黴烯銅綠假單胞菌（CRPAE）等實施目標性監測。

（四）發現多重耐藥菌後如何報告？

臨牀微生物室發現後應及時通知臨牀科室及醫院感染管理科。

（五）臨牀接到微生物室多重耐藥菌報告後應如何處置？

1.無論是感染還是定植病例，醫生都應下“接觸隔離”醫囑，做好登記，並上報院感染管理科；

2.感染病例還應填寫“感染病例調查表”；

3.護士根據醫囑採取相應措施。

（六）什麼情況下方可解除隔離？

臨牀症狀好轉或治癒，連續兩次培養陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。

（七）多重耐藥菌感染（或定植）病人進行檢查、轉科時如何處理？

1.離開隔離區域進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時做好感染控制措施；

2.轉科時必須由工作人員陪同，向接收方説明對該病人應使用接觸傳播預防措施。

四、醫院感染、感染暴發與處置

（一）醫院感染的定義是什麼？

指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬於醫院感染。

（二）醫院感染分幾類？

可分兩類，即1.外源性感染：又稱交叉感染。2.內源性感染：又稱自身感染。

（三）哪些情況屬於醫院感染？

1.無明確潛伏期的感染，規定入院48小時後發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期後發生的感染為醫院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關。

3.在原有感染基礎上出現其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

4.新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染。

5.由於診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

（四）哪些情況不屬於醫院感染？

1.皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表現。

2.由於創傷或非生物性因子刺激而產生的炎症表現。

3.新生兒經胎盤獲得（出生後48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

（五）什麼是醫院感染暴發？

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例及3例以上同種同源感染病例的現象。

（六）什麼是疑似醫院感染暴發？

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例及3例以上臨牀症候羣相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上懷疑有共同感染或感染途徑的感染病例現象。

（七）醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？

1.醫院對發生的醫院感染暴發應及時上報上級衞生行政部門和疾控中心，法人為醫院感染暴發報告管理的第一責任人，院感染科負責人為醫院感染暴發的責任報告人；

2.各科室應及時向院感染科報告醫院感染病例，經管醫生為醫院感染暴發院內責任報告人，科主任為本科內感染暴發事件報告管理的第一責任人。

（八）醫院發現哪些情況應於12小時內向所在地縣級衞生行政部門以及疾病預防控制機構報告？

1.5例以上疑似醫院感染暴發；

2.3例以上醫院感染暴發。

（九）醫院發生哪些情況應按照《國家突發公共衞生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衞生行政部門以及疾病預防控制機構報告？

1.10例以上的醫院感染暴發；

2.發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

3.可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。

（十）醫院感染暴發報告流程：

臨牀科室科主任、護士長→上報醫院感染管理科、醫務處→上報分管院長→上報院長

（十一）醫院感染暴發的控制措施是什麼？

1.積極救治病人，控制感染源，必要時進行隔離；

2.切斷傳播途徑；

3.保護易感人羣；

4.對特殊病原體或者新發病原體的感染，應嚴格執行標準預防；

5.分析原因，總結經驗。

（十二）醫院感染暴發的預防措施是什麼？

1.認真開展醫院感染的監測，及早發現醫院感染流行暴發的趨勢，及時採取控制措施；

2.加強臨牀抗菌藥物應用的管理；

3.加強消毒、滅菌工作的管理；

4.加強醫務人員手衞生管理；

5.加強病人的探視和陪護管理；

6.加強重點部門、重點環節、高位人羣與主要感染部位的醫院感染管理；

7.及時反饋臨牀分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性；

8.積極參加院感染知識的培訓。

（十三）控制醫院感染最簡單有效的方法是什麼？

加強醫務人員手衞生、做好清潔消毒及隔離。

（十四）感染在醫院內傳播的三個環節是什麼？

感染源、感染途徑、易感人羣。

五、職業暴露與防護

（一）標準預防的核心內容是什麼？

1.所有的病人均被視為具有潛在感染性的病人，即認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均有傳染性，必須進行隔離，不論是否具有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施；

2.既要防止經血傳播性的疾病的傳播，又要防止非經血傳播性疾病的傳播；

3.強調雙向防護，既要預防疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病人。

（二）標準預防的具體措施是什麼？

1.認真執行手衞生

2.正確使用個人防護用品，包括手套、口罩、面罩、護目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋或鞋套、帽子等；

3.及時正確處理使用後被污染的儀器、設備和布類，防止微生物污染其他患者和環境；

4.小心處置鋭器；

5.注意環境控制，對環境進行日常清潔和衞生處理；

6.正確處理醫療廢物。

（三）什麼是醫務人員的職業暴露？

指醫務人員及有關工作人員在從事臨牀醫療及相關工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭及其他鋭器刺破皮膚、有可能被感染的情況，以及吸入具有感染性的氣溶膠或者直接接觸了傳染性物質而暴露於某種傳染源的情況。

（四）發生職業暴露後的應急處理：

1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2.如有傷口，應當在傷口旁邊由近心端向遠心端輕輕擠壓，儘可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

3.受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液進行消毒，必要時包紮傷口；被暴露的粘膜，應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。

4.發生艾滋病病毒的職業暴露後，應依據衞生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》進行評估和確定。

5.發生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業暴露後處理和預防，按《血源性疾病職業暴露防護處置流程》進行評估和確定。

（擠、衝、消、包、報、醫學追蹤觀察）

（五）職業暴露後的處置報告流程？

職業暴露發生後→局部處理→填寫職業暴露登記表→報院感辦→檢查相應的抗原和抗體→定期追蹤隨訪

（六）常見經血傳播性疾病有哪些？

常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

（七）職業暴露的途徑有哪些？

經皮損傷(針刺、利器損傷)、經黏膜(眼、口、鼻)、經不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)，其中針刺傷是職業暴露的最主要方式。

（八）個人防護用品指的是什麼？

個人防護用品是用於保護醫務人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。

（九）戴手套的指徵是什麼？

1.進行無菌操作之前。

2.接觸血液或其他體液之前，不管是否進行無菌操作和接觸非完整皮膚與粘膜組織。

3.接觸採取接觸隔離措施的患者和患者周圍區域之前。

（十）更換手套的指徵是什麼？

1.護理患者後要摘手套，護理不同患者要更換手套；

2.戴着手套從同一個患者身上的污染部位移到清潔部位時要更換手套；

3.接觸污染部位後、接觸清潔部位或周圍環境前要更換手套；

4.戴手套不能替代洗手；避免重複使用手套。

（十一）怎樣正確使用口罩？

1.使用醫用防護口罩或外科口罩時防止口罩鼻夾處形成死角漏氣，降低防護效果。

2.外科口罩只能一次性使用。

3.口罩潮濕後應立即更換。

4.口罩受到病人血液、體液污染後應及時更換。

5.每次佩戴防護口罩進入工作區域之前，應進行密合性檢查。

六、重點部位醫院感染預防

（一）呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什麼？

1.若無禁忌證，患者牀頭應抬高30°～45°。

2.注意口腔衞生，防止口咽部分泌物吸入。

3.保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。

4.採用無創通氣，限制插管的留置時間。

5.醫務人員接觸病人和操作前後應洗手或進行手

（二）導管相關血流感染的核心預防策略是什麼？

1.嚴格執行手衞生。

2.最大限度的消毒屏障，執行嚴格的無菌操作。

3.儘量選擇鎖骨下靜脈穿刺。

4.靜脈穿刺點無菌敷料：無菌紗布每2天更換一次，專用貼膜7天更換一次，有潮濕、污染隨時更換。

5.每日評估是否能拔除導管。

（三）手術部位感染的核心預防策略是什麼？

1.手術備皮：避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應在進入手術室前即刻進行，避免使用刀片備皮；

2.血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心臟外科手術患者術後第1天和第2天6AM血清血糖應≤200mg/dl，即11.1mmol/L；

3.預防用藥：有預防用藥指徵時，首次用藥應在切開皮膚或黏膜前0.5～1h內或麻醉誘導期靜脈給藥；若手術時間≥3h而抗菌藥物為短效者，或失血量≥1500ml，術中應追加一個劑量，必要時可再次追加；清潔和清潔-污染手術總的預防用藥時間不超過24小時，必要時延長至48小時。手術時間較短（＜2h）的清潔手術室，術前使用一劑即可。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定；

4.術中保温：術中保持患者體温正常，防止低體温。沖洗手術部位時，應使用温度為37oC的無菌生理鹽水等液體。

（四）導管相關尿路感染的核心預防策略是什麼？

1.插管時嚴格遵守無菌操作原則；

2.集尿袋應低於膀胱水平；

3.保持導尿系統的通暢和密閉；

4.斷開導尿系統時，包括放尿，應做手衞生；

5.儘早拔除導管。

七、消毒與隔離技術

（一）什麼是隔離？

隔離是指採用各種方法、技術，防止病原體從患者及wujun攜帶者傳播給他人的措施。

（二）什麼是消毒？

是指殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的處理。但不能殺死細菌芽孢。

（三）什麼是滅菌？

是指殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物（包括細菌芽孢）的處理。

（四）接觸隔離包括哪些關鍵措施？

在標準預防的基礎上實行單人病房或牀邊隔離、手衞生、手套、隔離衣、儀器/設備專用。

（五）安全注射包括哪些內容？

對接受注射者無害；對實施注射者無害；注射產生的廢棄物對他人無害。

（六）隔離標識有哪些？

藍色：接觸傳播的隔離；

黃色：空氣傳播的隔離；

粉色：飛沫傳播的隔離；

（七）無菌物品打開後使用時間有什麼規定？

1.已打開過的無菌包內的物品在未污染的情況下，有效期為24小時。

2.無菌盤需標明開始使用時間，每4小時更換一次。

3.抽出的藥液如未能及時注射，應註明抽吸時間，超過2小時後不得使用。

4.開啟的靜脈輸入用無菌液體，須註明開啟時間，超過2小時後不得使用。

5.小瓶裝的碘酒、酒精等開啟後應註明開啟時間，使用時間不得超過7天。

6.無菌棉籤開啟後應註明開啟時間，使用時間不得超過24小時。

7.啟封抽吸的各種溶媒要註明抽吸時間，超過24小時不得使用。使用中一旦污染，應立即廢棄。

8.幹保存的無菌持物鉗和持物罐開啟使用後應4h更換1次，遇污染隨時更換。

（八）醫療器械、器具和物品在何種情況下必須滅菌？

1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品；

2.各種用於注射、穿刺、採血等有創操作的醫療器具。

（九）醫療器械、器具和物品在何種情況下必須消毒？

接觸完整皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。

（十）體温表如何消毒？

75%酒精消毒：每週更換2次；含氯消毒劑消毒：每天更換；容器須加蓋，更換消毒劑時消毒。

（十一）次性吸氧管應多長時間更換一次？

在連續使用期間並不需要常規更換，保持清潔即可。

（十二）吸引系統如何消毒？

1.吸氮管一用一換。

2.連接管每天更換，用後使用500mg/L含氯消毒劑浸泡10min，洗淨後晾乾備用。

3.吸引瓶使用過程中，瓶內液體不宜超過2/3，應及時倒出，並清洗吸引瓶。

4.吸引瓶停止使用時應清洗消毒後乾燥備用，備用情況下應保持外觀清潔，並每週清潔消毒1次，瓶外註明消毒日期及責任人，罩防塵罩。

（十三）隔離的目的是什麼？

切斷感染鏈中的傳播途經，保護易感染者，最終控制或消滅感染源。

八、醫療廢物管理

（一）什麼是醫療廢物？

指醫療衞生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用後醫療用品（如注射器、輸液器、棉籤、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用後一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。

（二）醫療垃圾分為哪幾類？

主要為五類。損傷性廢物、感染性廢物、化學性廢物、藥物性廢物、病理性廢物。

（三）醫療廢物載運送過程中應注意哪些？

1.禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物；

2.禁止在運送過程中丟棄醫療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾；

3.禁止郵寄醫療廢物；

4.禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。

5.有陸路通道的，禁止通過水路運輸醫療廢物，沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批准，並採取嚴格的環境保護措施後，方可通過水路運輸；

6.禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運；

7.禁止在飲用水源保護工區的水體上運輸醫療廢物。

（四）盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？

包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

（五）包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？

應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

（六）怎樣正確收集醫療廢物？

1.使用分色垃圾袋、密閉轉運。

2.黑色收集生活垃圾；黃色收集醫療廢物；鋭器入鋭器盒。