聯繫電話：******** 篇一
填寫日期：********
煤礦企業安全生產許可證延期申請書 篇二
企業名稱：********
礦井名稱：******** 篇三
經辦人：**********
國家煤礦安全監察局制樣 篇四
填寫説明
1、申請單位在安全生產許可證有效期內符合《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二十二條規定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續。
2、本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。
3、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫。
4、申請延期安全生產許可證的企業（集團公司、總公司、分公司），填寫企業名稱、企業情況和企業自我評估意見，不填寫礦井名稱、≮≯礦井情況欄目的內容。
5、申請延期安全生產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評估意見，其中礦井名稱應與採礦許可證一致。有主管企業的，企業名稱和企業情況填寫主管企業（集團公司、總公司、礦務局）的相應內容。
6、企業或礦井申請延期安全生產許可證，應對照《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二十二條規定的條件進行自我評估，填寫自我評估意見，在結論一欄中填寫合格或不合格。
7、企業、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。