****看守所：
我单位办理的*********案，现拟将犯罪嫌疑人，送至你所执行刑事拘留。
根据上级疫情防控工作的要求，经认真核查确定 及其一起生活的家庭成员近期（30天以上），无湖北或武汉等疫区居住、旅行史，无与来自湖北（武汉）等疫区或已确诊和高度疑似新冠肺炎的人员密切接触史，排除非“六类”重点人员，出现有发热、咳嗽、腹泻、呼吸窘迫等高度疑似新冠肺炎症状。
办案民警、辅警和其他押送人员也没有上述旅居史、接触史和问题。
调查人和被调查人双方明确弄虚作假或隐瞒近期活动轨迹可能造成危害公共安全的严重后果和应承担的法律责任，对调查的真实性负责。
特此证明！
被调查人： 办案单位：
办案民警：