姓名： ,性别 ，年龄 岁
就读学校 班级
监护人姓名（父亲/母亲/其他）
联系电话 ，身份证号 _
家庭地址
经本村（居）委会核实，该学生及在我村（居）共同生活人员于2020年1月20日至今（有、无）旅（居）或者往来湖北（武汉）和其他疫区史，（是、否）为疫点（所居住的村组、小区、单元楼）人员，（是、否）为确诊病例密切接触者、（是、否）为确诊病例密切接触者共同生活人员；（是、否）符合解除居家（集中）隔离医学观察相关条件。
特此证明！
村（居）委会
（盖章）
年 月 日
姓名： ,性别 ，年龄 岁
就读学校 班级
监护人姓名（父亲/母亲/其他）
联系电话 ，身份证号 _
家庭地址
经本村（居）委会核实，该学生及在我村（居）共同生活人员于2020年1月20日至今（有、无）旅（居）或者往来湖北（武汉）和其他疫区史，（是、否）为疫点（所居住的村组、小区、单元楼）人员，（是、否）为确诊病例密切接触者、（是、否）为确诊病例密切接触者共同生活人员；（是、否）符合解除居家（集中）隔离医学观察相关条件。
特此证明！
村（居）委会
（盖章）
年 月 日