知情同意书 篇一
动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观察子宫及输卵管的形态。可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔情况，对轻度输卵管阻塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书。
1．造影时间：排除妊娠的非月经期即可。
2．造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。
3．术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹痛，故需家属陪同。
4．个别患者出现过敏反应和人工流产综合征，需特殊处置。
5．术后禁房事、禁盆浴2周。
6．术后阴道出血少于经量、短于7天，伴轻微下腹痛，无需处理。
7．如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。
8．本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕。
您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 医生（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
知情同意书 篇二
姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______。
药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克；
2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等；
3、腹痛；
4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术；
5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月；或实然阴道大量出血；需急诊刮宫，甚至需要输血抢救；
6、感染。
xxx已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字。
患者签字:________
或家属签字：_________
知情同意书 篇三
档案号：病历号：
主人姓名：
地址：
电话：
宠物爱称：
年龄：
性别：
体重：
种类：口犬口猫口其他
品种：
特征：
就诊原因：
临床诊断结果：
实施安乐方式：
声明：
由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态；或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态；或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。
主人认可：
1、我已详细阅读本同意书；
2、我同意对我的爱宠施行安乐术。
3、动物遗体处置意见：
○自行处理；
○交医院处理。（详见动物遗体处置办法及收费标准）
宠物主人签字：医生签字：
日期：日期：