赔付同意书

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保险合同号码:

受损财产地址:

我司XXX,经贵我双方友好协商,现同意接受本次事故赔付金额合计为人民币叁仟玖佰壹拾元整(RMB3,910.00元),作为对2019年8月21日因其他电气原因导致上述保单所投保之财产全数及满意之赔偿。

贵公司按上述金额赔付结案后,我司承认贵公司关于上述出险案之一切赔偿责任业已结束

我司声明对此等财产,我司或其他人士并没有投购或安排其他类似财产保险。

被保险人:XXX

代表(签名、盖章):

日 期:年月日

开户名:

开户行:

银行账号: