“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方（XX医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。
一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
三．乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四．甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，
五．由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。
六．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
七．本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。
甲方签字（章或手印）：年月日
乙方代理人签字（首诊医生）：年月日