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分级诊疗现状分析与建议
陕西省政府提出 2015 年 7 月启动分级诊疗工作，综合运用医疗、医保、医药等手段，逐步形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。我区全面启动分级诊疗工作后，各级医疗机构相继组建了医联体或双向转诊关系、公示了诊疗目录、转诊程序，各项工作有序开展。
一、分级诊疗现状分析
分级诊疗制度的核心政策措施可概括为：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。落实分级诊疗制度是公立医院改革的重要内容，能否做到各级医院“人尽其才，物尽其用”，确保有限医疗资源发挥到最大化，是决定改革成败的关键。患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”、配套政策“跟得上”四个问题，是推进分级诊疗的关键措施。经过各级各部门不断探索，分级诊疗、双向转诊的就医格局初步形成，但存在很多问题，主要有以下几个方面:
一是政策设计执行力不够。分级诊疗指导性意见和实施办法推行后各级医院虽在积极落实行动，但成效不显，没有形成统一协调、分工明确的工作机制。
二是基层医疗服务机构服务能力尚不足。我区基层医疗专业技术人员总量不足，卫生院缺编 200 余人、区直医院缺编 514 人，2013-2015 年虽通过振兴计划、招录医学类本科毕业生、引进学科带头人业务骨干 142 人，但三年来退怰及流出人员就 166 人。果园、西关社区卫生服务中心运行 10 余年无编制、无经费保障。区级医疗机构人员与床位比严重失衡，只能大量聘用临时人员。全区基层医疗队伍人员短缺、专业技术水平整体不高，服务质量难以“取信于民”，因此稍重患者（家属）即要求转入上级医院治疗。
三是受经济利益的影响。长期以来由于财政补偿机制不够完善，医院被推向市场，为了追求更大经济效益，一些大医院办院的指导思想偏离，优质医疗资源利用不充分。省市医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”扩张床位，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。三级医院普遍开设有“体检中心”，一部分大医院还继续保留康复科、收治慢性病，而没有充分发挥优质医疗资源的作用。多数二、三级医院尽管业务量大、工作繁忙，但都不愿意牺牲自己的经济利益而下转病人。
四是医保政策调整不到位。分级诊疗实施后医保政策没有及时调整，从医保报销层面没有做好合理引导，使群众就诊在上转下转过程中没有感受到明显实惠，从利益方面忽视了分级诊疗。一些简易常规的中医适宜技术没有纳入医保报销。目前医保、农合患者在各级医院报销比例虽有一定差距，但档次还拉得不够大。金字塔型的就诊机制和报销机制尚未形成，还不能够在政策层面引导居民“小病进社区，大病进医院”的分级诊疗。
五是信息化管理机制滞后。目前各级医院信息化发展不平衡，信息管理系统简单，省、市医院与基层医疗机构没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，没有实现区域医院信息联网。因此无法实现资源共享，也影响双向转诊工作开展。
二、工作建议
（一）完善分级医疗运行机制。在充分调查研究、部门协调的基础上，结合区域实际，制定出有针对性、可操作性的分级医疗政策性文件，建立政府主导，主管部门与职能部门协同、制度衔接和政策互动，各司其职的运行机制。
（二） 加强宣传引导，循序渐进逐步实施。向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，要向群众普及常见的防病治病常识，转变居民就医观念，使患者人人明了、积极主动的配合转诊制度落到实处。
（三）加强基层医疗卫生机构基础设施和人员队伍建设。基层医疗机构服务能力的提高是分级诊疗的关键。相关部门应加强基层医疗机构包括区级医院、中医院标准化建设，着力解决人员编制问题，严格落实中省相关文件精神对卫生院、社区、中医院、妇幼院全额工资给予经费保障，养老、医疗、住屋等社会保障缴费由同级财政予以补助，同时制定有效的监督制约机制，防止政府财政投入的“随意性”，从而避免医院管理者“挖空心思搞创收”。要通过绩效工资制度等管理体制机制改革，重建基层医疗机构及医生的激励与约束机制，从医疗服务供方引导基本医疗服务水平的提高与服务供给。医疗机构要进一步加强技术骨干力量的培养，不断加强医院内涵建设、提升服务水平、增强服务意识、改善服务态度，保证服务质量。
（四）加强上下级医疗机构之间的联系。分级诊疗启动后市区医院相继组建医联体，目前省市医院与区县或区县与乡镇卫生院形成的医联体，大部分以松散型技术帮扶为主，缺少制度约束，各级医疗机构间不仅医疗服务、转诊流程等缺乏明确的界定，基本医保报销比例也存在简单化而引导分流成效不足。要使医联体在分级诊疗中发挥重要作用，需要在体制与机制改革上有所突破，既要打破医联体内医师执业地点的限制，又要消除医联体内医保政策障碍；在现有医疗体制下加强上级医院与基层医疗机构的紧密型联系，进一步明确对基层医疗机构的技术指导和帮扶工作。市级医院取消“体检中心”，把体检、康复医疗工作还给基层医院来完成。
（五）进行医保支付改革。要将针灸、理疗、康复等中医适宜技术纳入医保报销范围，进一步完善不同病种、不同级别医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。积极建立累计起付线政策、下转患者不设起付线、不按转诊规定就诊的下降报销比例或者不予报销等，并要改革不同等级医院医疗服务价格的合理差距，加强医疗机构收费管理尤其是民营医疗机构分诊管理，确保同报销同收费同管理，以发挥医保补偿和医疗价格差别的病患分流与下转引导作用。
（六）加快推进分级诊疗信息化建设。结合我区医疗服务的地域性，由政府主导并统一规划，优先构建区域医疗信息共享平台，不仅要充分整合医疗机构疾病档案、居民电子健康档案等医疗信息，而且要通过整合新农合、城镇居民医保、社区卫生以及公共卫生管理等信息系统资源，实现各层级医疗机构间的信息互联互通与网络共享，引导病人合理选择医院与医生。