城乡居民医疗保险基金监督管理办法1
为加强和规范对城乡居民医疗保险基金监督管理，保障基金安全，确保参保居民的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国行政监察法》《行政机关公务员处分条例》《乡村医生从业管理条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》和国务院有关部门城乡居民医疗保险管理政策等规定，结合我县实际，制定本办法。
一、县卫计委主管本县的城乡居民医疗保险基金监管督查工作。各医疗健康服务集团牵头医院（以下简称“医疗集团”）具体实施对辖区内定点医疗机构的监管工作。
二、本办法所指城乡居民医疗保险定点机构，是指经县卫计委评估准入，并签订了医疗保险定点服务协议的机构。定点医疗机构分为县、乡（镇）、村三级。
三、医疗集团可以委托社会中介机构对其监督的有关事项进行核查、审计查证。
四、城乡居民医疗保险基金监管包括以下内容：
（一）贯彻执行城乡居民医疗保险基金监督管理有关法律、法规和规章等政策情况；
（二）执行城乡居民医疗保险基金财务会计制度情况；
（三）城乡居民医疗保险基金预算执行情况及决算情况；
（四）城乡居民医疗保险基金收缴、管理和使用情况；
（五）医疗集团内部控制制度建立和执行情况；
（六）定点医疗机构财务收支、费用公示情况；
（七）各医疗集团工作人员执行城乡居民医疗保险管理制度情况；
（八）受理涉及城乡居民医疗保险基金违法违规行为的举报、投诉；
（九）依法查处和纠正城乡居民医疗保险基金违法违规行为；
（十）法律法规规定的城乡居民医疗保险基金监管的其他事项。
城乡居民医疗保险基金监督管理办法2
第一章 总 则
第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。
第二条居民医保基金遵循统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。
第三条居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独建账，独立核算。
第四条市医保部门负责全市居民医保基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市居民医保基金协议管理和业务经办指导工作。县区医保部门负责本县区居民医保工作；县区医保经办机构负责辖区居民医保基金协议管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责居民医保基金征缴工作。
第二章 基金预算
第五条市级医保经办机构应按照国家和省上规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金收支预算草案，经市医保、财政和税务部门审核后，按规定程序报批。县区医保经办机构结合实际提出预算建议，并按照有关规定上报，作为编制市级预算的依据之一。
第六条坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算，原则上不得编制赤字预算。
第七条审批后的基金预算不得随意调整。在执行过程中遇特殊情况需要调整时，需按年初基金预算编制审批程序办理。
第三章 基金筹集
第八条县区税务部门应严格执行市上下达的征缴计划，全面完成基金征缴任务，确保居民医保待遇按时足额支付。
第九条县区税务部门应按日汇总居民医疗保险费，按旬由国库经收处（商业银行）“待报解社会保险费”专户缴入中国人民银行国库。
第十条中国人民银行国库按旬将居民医疗保险费划转至市财政专户。
第十一条县区当年本级政府补助资金应按规定在当年3月底前全额上解市财政专户。
第十二条建立居民医保风险调剂金制度。风险调剂金按每年筹集居民医保基金收入总额的5%计提，当风险调剂金规模达到当年筹资总额的15%后不再计提。风险调剂金由市级经办机构统一计提，在市财政专户进行管理。
第十三条居民医保风险调剂金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。如需使用，由县区医保、财政部门提出申请，经市医保经办机构初审后报市医保、财政部门审核同意后执行，风险调剂金批准动用后差额应及时计提补足。
第四章 基金支出
第十四条基金支出应按照居民医保政策规定的项目和标准执行，任何单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高待遇支付标准。
第十五条基金支付实行总额控制。市级医保经办机构根据批准的全市当年基金支出预算总额，结合县区上报的预算建议，编制县区基金付费总额控制指标，经征求县区经办机构意见后，报市医保、财政部门批复后实施。
第十六条 居民医保费用支付实行属地结算。每月县区辖区内定点医疗机构或个人医保费用和通过异地就医结算平台发生的医保费用，由县区医保经办机构按月向市医保经办机构申请划拨并及时结算。
第十七条建立定点医疗机构周转金制度。县区医保经办机构依据服务协议，以上年度发生的月平均住院医疗费中统筹基金支付额为基数，每年年初借支定点医疗机构2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。
第十八条县区医保经办机构应严格按照服务协议规定与定点医药机构结算费用，定点医药机构当月发生符合协议规定的医保费用，应于次月底前完成拨付。
第十九条县区经办机构年初借支定点医疗机构的周转金和每月结算的居民医保费用，应于次月10日前据实向市医保经办机构申报，并按规定提供支出明细表，由市医保经办机构审核，报市医保、财政部门批准后，及时拨付县区医保经办机构支出户。原则上每月申请拨付一次，除特殊情况外，严禁1个月内对同一项费用多次拨付，严禁经办机构支出户月末留存大量资金。
第二十条市级医保经办机构应对年内拨付县区的居民医保基金进行严格审核，当年拨付基金数不能超出本县区基金付费总额控制指标。县区居民医保基金支出应控制在基金付费总额控制指标以内。
第二十一条退还参保居民跨年提前预缴的个人缴费，在“其他支出”科目中列支。
第二十二条 各级经办机构应建立完善并严格执行业务经办、初审、复核和财务经办、审核、审批制度，规范基金支付流程。
第二十三条各级医保经办机构应加强对定点医药机构费用的协议管理。积极推行总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。积极探索按疾病诊断分组（DRGs）付费方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。
第五章 基金结余
第二十四条居民医保基金结余除预留一定的支付费用外，应在保证安全的前提下，按照规定保值增值。
第二十五条县区在居民医保实行统收统支前的基金累计结余按规定清算和审计后，报市医保、财政部门审核确认，作为结余指标由市医保经办机构单独记账管理，其结余指标可用于弥补县区以后年度的基金收支缺口。统收统支前应支而未支的居民医保待遇和基金收支缺口，由县区承担。
第二十六条县区要严格按照当年基金付费总额控制指标控制基金支出，当年基金收支出现缺口时，先由县区的结余指标弥补，不足弥补时，再按以下规定办理：
（一）当年基金超支3%以内的，由市级全额调剂；
（二）基金超支3%—5%的部分，由市级调剂80%，县区承担20%；
（三）基金超支5%以上的部分全部由县区承担。
市医保、财政部门根据风险调剂金运营情况适时调整风险调剂金筹集和使用办法。
第二十七条鼓励县区抓扩面重监管，建立奖励机制。当年度居民医保基金收支结余，按其结余额的60%作为结余指标。
第二十八条有下列情形之一的，风险调剂金不予调剂：
（一）扩面完成率和年征缴率低于100%的；
（二）因监管不到位造成基金出现支付风险的；
（三）县区财政配套资金年初预算不足和不能及时到位的；
（四）不按时足额上解居民医保基金的；
（五）法律法规规定的其他情形。
第六章基金决算
第二十九条县区医保经办机构在市经办机构的组织下，根据规定的表式、时间和要求统一编制年度基金决算。
第三十条各级医保经办机构编制的年度基金决算应在规定期限内经医保部门审核汇总，报同级财政部门审核汇总上报。
第七章账户管理
第三十一条县区不再保留城乡居民基本医疗保险基金财政专户。待报解社会保险费专户、支出户在同一国有商业银行只能各开设一个账户。
第三十二条 待报解社会保险费专户主要用途包括：暂存由税务部门征收的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等。该账户月末应无余额。
第三十三条支出户主要用途包括：接收上级经办机构拨入的基金；暂存该账户的利息收入；向定点医疗机构结算医保费用、向参保居民支付报销的医保费用；退还参保居民中断或终止医保关系跨年提前预缴的个人缴费。该账户年末应无余额。
第三十四条 财政专户的主要用途包括：接收城乡居民个人缴费收入、医疗救助资助收入、集体扶持收入、财政补助收入、利息收入、其他收入；接收从国库转来的收入；接收上级财政专户划拨的基金。根据市级医保经办机构的用款计划，向支出户划拨基金；向上级财政专户划拨基金。
第八章监督检查
第三十五条建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。
第三十六条各级医保和财政部门应定期或不定期对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和上级主管部门报告。
第三十七条各级医保经办机构要建立健全内部控制制度，定期和不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受相关部门和社会监督。
第九章附则
第三十八条 各级医保经办机构应按照财政部《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）和《社会保险基金会计制度》（财会〔2017〕28号）规定，做好城乡居民基本医疗保险基金会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金安全有效使用。
第三十九条本办法由市医保局、财政局、税务局和中国人民银行张掖中心支行负责解释。
第四十条本办法自2019年7月1日起施行。
城乡居民医疗保险基金监督管理办法3
第一章 总 则
第一条 为构建全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）的精神，结合我市实际，特制定本办法。
第二条 本办法适用于我市城镇居民和农村牧区居民的参保登记、待遇享受和就医管理等活动。
第三条 遵循的基本原则
（一）权利和义务对等原则。城乡居民按规定参保缴费后，方可享受城乡居民医保相关待遇。
（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。重点保障居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求。
（三）双方筹资、合理分担原则。城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，建立合理的个人和政府分担机制。
（四）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和待遇给付。
第四条 部门职责
（一）市人力资源社会保障部门负责全市城乡居民医疗保险工作的组织实施。各旗县市区人力资源社会保障部门负责辖区内城乡居民医疗保险的组织实施。医疗保险经办机构负责城乡居民医保业务的具体经办工作。
（二）卫生计生部门负责督促定点医疗机构做好医疗服务工作，并做好药品招标采购信息与医保信息系统的对接工作。
（三）教育部门负责在校在园学生的参保登记和代征代收工作。
（四）民政、扶贫和残联部门负责享受政府补助特殊困难群体人员身份的确认、人员信息数据的实时上传及相关参保资金的补助工作。
（五）公安部门负责属地参保人员个人身份信息的确认，并向医保经办机构传递人员身份信息。
（六）财政部门负责政府补助资金的筹集和业务经办经费的划拨、在社会保障综合服务平台设立城乡居民医保基金收入户和对医保基金财政专户的监督管理工作。
（七）发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划，做好定点医药机构收费价格和收费项目的监督管理工作。
（八）食药监部门负责做好定点医疗机构和定点零售药店医保药品和医疗器械的监管工作。
（九）审计部门负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督。
（十）宣传部门负责城乡居民医疗保险制度的舆论宣传工作。
（十一）各旗县市区人民政府负责辖区内城乡居民医保工作的组织实施、基金征缴、待遇支付、配套资金补助、工作经费落实、社会保障综合服务平台建设等工作。并将辖区内城乡居民参保和征缴工作纳入政府年度目标考核范围，参保率和基金征缴率须达到95%以上。
各苏木乡镇人民政府（街道办事处）须配置城乡居民医保专职工作人员两名，负责辖区内城乡居民医保的参保登记、基金征缴、定点医疗机构的监督、检查、政策宣传等工作。
第二章 城乡居民医保基金
第五条 城乡居民医保基金主要由下列各项构成：
（一）城乡居民缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）其他公共资金；
（五）城乡居民医保基金利息收入；
（六）其他收入。
第六条 城乡居民医保基金实行市级统筹，基金纳入市级社会保障财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用。
城乡居民医保基金运行实行风险预警和调剂金制度。当年基金支出超出基金收入5%的旗县市区,超出部分由当地财政负担。5%以内的超支部分，由调剂金调剂解决，因政策调整等特殊情况，由人社和财政部门共同研究后解决。调剂金按基金总收入的15%建立。
第七条 异地就医结算基金由市级经办机构从各旗县市区上解的基金中根据异地就医发生的医疗费用按规定程序核算后直接支付，并将结算信息反馈至各旗县市区医保经办机构。
第三章 城乡居民医保参保、缴费
第八条 参保范围
凡具有本市户籍或在本市居住满一年以上且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加城乡居民基本医疗保险。
第九条 参保缴费
（一）缴费时限
1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至次年2月28日。在校在园学生以学校为单位于每年9月1日开学时集中参保。（2017年度预交费从2016年12月15日开始至2017年5月31日结束，在校学生从2017年3月1日开始，由学校代收）。参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。
2.新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的，即视同新生儿参加城乡居民医保，免缴当年参保费，但本年度内须办理参保登记手续，待遇期至当年12月31日。
3.不在集中缴费期内办理缴费手续的，从办理缴费之日起90天后方可享受医疗待遇。
（二）缴费方式
1.城乡居民以个人为单位参加城乡居民医疗保险，同一户口簿内的家庭成员符合参保条件的成员须全部参保。
2.城乡居民原则上按照属地管理进行参保缴费。参保人员须持本人身份证或户口簿及居民医疗保险手册或原新农合手册（其中享受低保的提供低保手册，精准扶贫对象提供精准扶贫手册），到户籍所在地的嘎查（村）村民委员会或社区居委会办理缴费手续。
3.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构代收代缴。
4.在乌兰察布市范围内异地居住的人员可在我市任意旗县就近的社区居委会或医保经办机构缴费网点办理缴费手续。
5.在呼和浩特、包头等地居住的我市城乡居民可到我市在当地设置的外出务工服务中心办理缴费手续。
（三）缴费流程
1.苏木乡镇政府、街道办事处要授权嘎查（村）村民委员会、社区居委会征收本辖区内城乡居民医保费，嘎查（村）村民委员会、社区居委会要按照一人一票的原则征缴本辖区内和在本辖区内长期居住的异地城乡居民医保费，并将征缴资金及人员信息上传至苏木乡镇或街道办事处的人力资源社会保障平台，人员信息包括姓名、性别、人员类别（低保户、建档立卡的精准扶贫对象、五保户、“三无”人员、孤残儿童等）、身份证号码（需提供本人身份证复印件）、缴费情况。
2.苏木乡镇政府、街道办事处人力资源社会保障综合服务平台工作人员负责核实参保居民个人信息及人员类别，并将参保人员信息和缴费金额录入城乡居民医保信息系统，归集城乡居民参保资金，将资金存入财政所设置的城乡居民医保收入户，同时为参保居民出具财政专用城乡居民医保费收款票据，并按照要求时限将资金上解至县级城乡居民医保基金财政专户。
3.县级财政部门于每年6月1日前将苏木乡镇、街道办事处归集的资金及县级财政补助资金上解至市级城乡居民医保基金财政专户，县级财政补助资金按实际参保人口计算。
4.代收代缴机构要做好缴费信息登记工作，缴费底册要上报医保局，作为缴费数据核实、结算依据。
第四章 城乡居民医保基金筹集
第十条 城乡居民医保基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，参加城乡居民医保的人员应按规定缴纳城乡居民基本医疗保险费，政府按规定标准给予补助。
第十一条 城乡居民个人缴费标准，每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支运营情况等可作适时调整。调整方案由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定，并报市人民政府批准。
2017年度个人缴费标准为：
1.城镇居民中的成人每人缴纳210元。
2.农村牧区居民中的成人每人缴纳170元。
3.城乡居民中的学生、儿童每人缴纳120元。
第十二条 困难群体具体补助办法
（一）享受最低生活保障的城乡居民参加城乡居民医保险，个人缴费部分降低60元，降低部分由民政医疗救助资金补助。
（二）建档立卡精准扶贫对象参加城乡居民医保，个人缴费部分降低60元，降低部分由财政给予补贴。
（三）特困人员、孤残儿童参加城乡居民医保，个人缴费部分全免，由民政医疗救助资金给予全额资助。
第五章 城乡居民医保待遇
第十三条 市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力，适时对基本医疗保险待遇水平作相应调整。
第十四条 城乡居民医保年度内统筹基金最高支付限额包括：普通门诊统筹支付、门诊特慢病统筹支付、住院统筹支付、靶向用药统筹支付，一个参保年度内基本医疗保险累计最高支付限额为25万元。其中住院费用超过3万元的，先由城乡居民基本医疗保险报销后，属于政策范围内的个人自付部分，由商业大病医疗保险按一定比例赔付，其中的困难群体（指城乡居民享受低保对象和建档立卡的精准扶贫对象）剩余的政策范围内个人自付部分，再由民政医疗救助资金按规定比例给予救助，属于困难群体还有未报销的个人自负部分由政府设立的大病医疗补助基金适当补助。
第十五条 普通门诊待遇标准
（一）普通门诊统筹基金主要用于在市内苏木（乡镇）卫生院、嘎查（村）卫生室就医购药发生的医疗费用，其它医疗机构不设立普通门诊报销。普通门诊支出从城乡居民基本医疗保险统筹基金中支出。
（二）普通门诊报销设立年度累计支付封顶线120元。
苏木（乡镇）卫生院按60%比例报销，嘎查村卫生室按70%比例报销。
（三）对符合规定的门诊诊疗，苏木（乡镇）卫生院每次可收取10元的一般诊疗费，统筹基金支付8元，患者个人自负2元；嘎查（村）卫生室可收取8元，统筹基金支付6元，患者个人自负2元。一般诊疗费包括一次性材料费、诊断费等。
第十六条 门诊特慢病待遇标准
（一）门诊特慢病在定点医疗机构就医购药的，由统筹基金按比例进行支付，在非定点医疗机构和零售药店购药的统筹基金不予支付。
（二）门诊特慢病的用药范围参照职工基本医疗保险慢性病管理办法执行，病种可根据实际情况作适时调整。
（三）门诊特慢病实行起付线和最高支付限额制度。在市外定点医疗机构治疗或购药的，报销比例在原基础上降低10%，再按相应的比例进行报销（具体报销标准见附表）。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫对象中的患者，在乡镇卫生院或村卫生室门诊就诊的合规费用，按80%的比例给予报销。
（四）符合门诊特慢病病种的患者，实行申报认定制。申报时须持本人社会保障卡、身份证复印件、二级以上公立医疗机构的病情诊断书、化验和检查报告单或病历复印件到所属地医疗保险经办机构申报，经认定符合病种条件的，在信息系统标识后，方可享受门诊慢性病待遇，否则不予享受门诊特慢病报销政策。
（五）普通疾病门诊每次处方量实行总额控制付费制度，原则上口服药不得超过7日量，输液不得超过7日量，中草药一次诊疗不得超过7日量。
第十七条 基本医疗保险住院医疗待遇标准
（一） 住院起付标准： 单位:元
项 目市 内 医 院市外医院
苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心二级及
以下医院三级医院区内区外
起付线2004006008001200
转区内医院政策范围内的医疗费用个人自付5%，区外个人自付10%。一个参保年度内三级医院二次住院起付线降低100元，依次降低但不低于300元。转院医疗机构原则上为高一级定点医疗机构。
1.对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫对象、重度残疾（1-2级）中的参保患者，起付线降低50%，政策范围内报销比例在原基础上提高5个百分点。
2.在中、蒙医类医院住院的，且使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片及中蒙医方面的治疗费用，政策范围内报销比例在原基础上提高15个百分点。
以上所有最终实际报销比例不得超过95%。
（二）政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定的全自费费用、限价材料的超限费用、超标准床位费、个人先行自付的费用、起付标准、转院自付等项目之后的部分。
（三）具体政策范围内报销比例见下表：
住院报销标准及分段支付比例三级医院二级
及以下医院社区卫生
服务中心苏木乡镇
卫生院
起付线-3万元75%80%85%90%
3-7万元80%85%90%95%
7-20万元85%90%95%100%
20万元以上90%95%100%100%
（四）长期异地居住和异地安置的人员实行异地就医备案制，在异地医保定点医疗机构就医时，按照我市同级定点医疗机构报销政策执行。
第十八条 参保城乡居民符合计划生育政策规定住院分娩发生的医疗费用，纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围按住院政策给予报销。
第十九条 根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〔2015〕102号）文件精神，大病保险基金从城乡居民医保基金直接划转到中标的商业保险公司，2017年度大病保险基金按人均15元筹集，以后年度根据运行情况可适时调整。商业保险公司盈利率控制在5%以内，当年结余保费全部转入下年度大病保险保费，冲抵下年度大病保险保费划拨，全年超支10%以内的由中标的商业保险公司自行承担；超支超过10%以上的部分由中标的商业保险公司和统筹地区医保基金各承担50%。具体报销办法见下：
1.3万元以上的医疗费用，基本医疗保险报销后属于政策范围内的个人自付部分由商业大病医疗保险基金按60%的比例赔付。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫户患者报销比例提高5%。
2.3万元以下的医疗费用个人负担部分商业大病医疗保险不予报销。
3.自治区列入报销范围的靶向用药，基本医疗保险统筹基金报销35%，商业大病医疗保险赔付35%。
针对超出合规医疗费用以外的个人自费医疗费用，参保人员也可自愿参加保险公司针对自费医疗费用开设的相关险种，进一步减轻参保人员个人负担。
第六章 医疗管理
第二十条 城乡居民医保目录按照国家、自治区规定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。
第二十一条 住院医疗中使用药品目录、诊疗项目范围中属于甲类的费用全额纳入城乡居民医保，按规定的比例支付。使用药品目录、诊疗项目范围中属于乙类的，个人需先自付10%；特殊检查、特殊治疗费、特殊材料(植入物)个人需先自付20%，再按照规定的比例支付。
第二十二条 参保居民住院床位费支付标准按照自治区发改委规定的收费标准执行。
第二十三条 城乡居民医保定点机构管理和参保人员就医管理办法等，由市人力资源社会保障部门会同市卫生计生、食药等部门另行制定。
第二十四条 参保人员发生的下列费用，城乡居民医保基金不予支付：
（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准之外的医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三责任人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在境外或港、澳、台地区就医的；
（六）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。
第二十五条 城乡居民医保就医管理实行分级诊疗制度，合理控制转院率，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级及县级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
第二十六条 推行医疗保险支付方式改革，逐步实现按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，引导医疗机构主动控制成本，建立风险分担和激励约束机制，增强社会医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制。
第二十七条 建立健全医保医师制度。为进一步规范定点医疗机构临床医生的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，通过实行住院医保医生登记备案、编码管理、积分管理等措施，将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。
第二十八条 按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，将参保、交费、就医结算、基金管理、医疗动态监管等融为一体，结合基层人力资源社会保障综合服务平台建设，城乡居民医保网络要覆盖全市、旗县市区、苏木乡镇（街道办）、嘎查村（社区）的管理服务体系。做好城乡居民医保信息系统与商业大病保险、民政医疗救助、重特大疾病医疗补助、协议管理的定点医药机构等信息管理平台的互联互通，实现区域内资源数据共享、关系接续顺畅、就医结算实时、监管服务高效的信息系统管理运营模式，为群众提供高效便捷服务。
第二十九条 城乡居民医疗保险就医购药逐步实现社会保障卡结算制度，在定点医疗机构和定点零售药店通过社会保障卡实现即时结算“一站式”服务。
第七章 监督管理
第三十条 人力资源社会保障部门要设立城乡居民医疗保险监督机构，会同财政、审计等部门，按照各自职责，对城乡居民医保基金的使用管理加强监督、检查。
第三十一条 各旗县市区医疗保险经办机构负责本辖区内城乡居民医保基金的运营、定点医疗机构的监督管理工作。市级医保经办机构定期、不定期要对各旗县市区医保经办机构进行业务指导、工作监督和目标考核。
第三十二条 市级城乡居民医疗保险经办机构定期向城乡居民医疗保险基金监督委员会汇报城乡居民医保基金的收支使用情况。
第三十三条 各级城乡居民医疗保险机构要建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按制度严肃查处各类违规行为。
第三十四条 人力资源社会保障部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医药机构谋取私利，造成城乡居民医保基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济、刑事责任。
第三十五条 参保人员有违规违法行为的，依据《社会保险法》进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条 定点医药机构及其工作人员有违规违法行为的，由人力资源社会保障部门按照《社会保险法》进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条 参保人员、定点医药机构和定点零售药店对人力资源社会保障部门的具体行政行为不服的，可依法向其上级机关申请行政复议或直接提起行政诉讼，对社会保险经办机构的经办行为有异议的，可以向其上级人力资源社会保障部门投诉。
第八章 附 则
第三十八条 本办法自2017年4月1日起施行。本市以前制定的城镇居民医疗保险和新型农村牧区合作医疗政策与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：门诊特慢病待遇支付标准
附件
门诊特慢病待遇支付标准
序号类别疾 病 名 称报销办法年度最高
支付限额
1甲类器官移植术后（排抗异治疗）按照住院政策给予报销。
2恶性肿瘤（包括白血病、）的放化疗
3血友病
4股骨头坏死药物治疗
5再生障碍性贫血
6重症肌无力
7乙类阿尔海默茨病（老年痴呆）起付线为500元，报销比例60%（精准扶贫对象按80%报销）。4000元
8肝硬化（失代偿期）
9肾病综合征
10慢性病毒性肝炎
11糖尿病并发症（心、眼、肾）之一者（胰岛素治疗）
12冠心病支架、搭桥术后
13帕金森氏症
14先天性心脏病
15急性脑血管病后遗症
16系统性红斑狼疮
17白癜风
18银屑病
19类风湿性关节炎
20系统性硬化病
21风湿性心脏病
22结核病活动期
23过敏性紫癜
24丙类高血压三级高危及高危以上起付线为500元，报销比例60%（精准扶贫对象按80%报销）。1500元
25慢性肺源性心脏病
26心肌病
27脑血管支架术后
28慢性阻塞性肺气肿
29甲亢（减）
30糖尿病非胰岛素治疗
31支气管哮喘
32慢性肾炎
33定额
付费
项目耐多药结核病实行定额付费。患者每月自付100元，统筹基金按每月1500元定额付费。
34精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓的精神疾病。按床日付费方式付费，患者每日自付10元。45天内统筹基金每日支付190元；46天至90天，每日170元；91天至出院每日110元。
35肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）实行定额付费。二级医院每月自付100月，三级医院每月自付150元。定额付费标准为每月6000元（其中属于特困群体的，民政医疗救助1200元）。
36布鲁氏杆菌病统筹基金按80%报销，属于医疗救助对象的，剩余的20%由医疗救助资金补助。
城乡居民医疗保险基金监督管理办法4
第一条 为加强和规范城镇居民基本医疗保险基金使用管理，确保基金安全运行，根据黄山市人民政府办公厅《关于印发黄山市2009年30项民生工程实施办法的通知》（黄政办〔2009〕13号）制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集以参保年度为单位，按照属地管理，大病统筹，权利与义务相对应、统筹安排的原则。实行资金筹集以收定支、收支平衡、略有结余、专款专用。
第三条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：
（一）城镇居民个人（家庭）缴纳的费用；
（二）各级财政补助资金；
（三）社会捐助的资金；
（四）基金利息收入。
第四条 基本医疗保险筹资标准：
（一）在校学生、少年儿童、其它非从业城镇居民、大学生每人每年筹资额按年度方案相关规定执行；
（二）实行全市统一的个人缴费标准。在校学生、少年儿童、其它非从业城镇居民、大学生每人每年个人缴费标准均按年度方案相关规定执行；
上述筹资额扣除个人缴费部分后，所需资金由各级财政予以补助。
城镇低保居民中的三无人员，个人缴费部分由中央及地方财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴费部分由中央及地方财政按50%的比例给予补助。
第五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，分账核算，实行收支两条线管理，严禁挤占挪用。大学生基本医疗保险基金，分为住院及门诊特大病医疗统筹基金和普通门诊医疗补助资金两部分，统一纳入统筹地区社会保险基金财政专户管理，并与高校所在地的城镇居民基本医疗保险基金实行分块运作，单独建帐、单独核算、封闭运行。
第六条 医疗保险经办机构根据本年度参保居民总人数、人员类别和补助标准，对实际受理参保缴费情况汇总，确保已参保人数真实准确，其中：城镇低保居民、城镇低保居民中的三无人员和低收入家庭60周岁以上的老年人以及丧失劳动能力的重度残疾人经同级民政、残联部门核定后，向财政部门申请城镇居民基本医疗保险财政补助资金。各级财政补助资金必须按规定及时足额拨付专户。
第七条 建立城镇居民基本医疗保险财政补助资金公示制度。根据城镇居民基本医疗保险不同人群,财政给予不同补助标准的规定，实行政策公开、金额公开、标准公开、人员公开的原则。参保人员在财政补助资金申报前，各乡镇、街道（社区）劳动保障站（所）要对辖区内的城镇居民参保人员按照不同人群类别和申报财政补助情况进行张榜公示，接受城镇居民参保人员监督，保证城镇居民参保人员享有参与权、知情权和监督权。
第八条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金财务会计和内部管理制度。要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全城镇居民基本医疗保险各项基金财务制度，规范基金的核算和管理，建立健全基金风险防范机制、基金运行预警机制和内部控制制度，确保基金运行安全。
第九条 城镇居民基本医疗保险违规行为及处理办法，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行
城乡居民医疗保险基金监督管理办法5
第一条 为加强城乡居民基本医疗保险基金的管理，规范基金财务收支行为，确保城乡居民医疗保险制度稳健运行，根据国家、省、市有关城乡居民基本医疗保险制度规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于本县城乡居民基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）经办的城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“城乡居民医保基金”）。
第三条 本办法所称城乡居民医保基金，是指城乡居民自愿缴纳和各级财政补助共同筹集，用于对参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民发生的医疗费用进行补偿的具有专门用途的资金。
第四条 城乡居民医保基金财务管理的主要任务：
（一）认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针政策；
（二）依法组织筹集资金，按规定使用基金，建立健全财务管理制度，认真做好基金的预算、决算、核算、分析和考核工作；
（三）如实反映基金的收支情况，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金使用规范和安全。
第五条 城乡居民医保基金纳入县财政部门开设的城乡居民医保基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，专款专用。
第六条 城乡居民基本医疗保险建立统筹基金和个人账户，实行市级统筹管理。
第二章 基金预算
第七条 城乡居民医保基金预算是县医保经办机构根据近几年城乡居民基本医疗保险基金运行情况，并按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则而编制基金收支计划。
第八条 县医保经办机构按照批准的预算，认真分析基金的收支情况，定期向县财政、市人社部门报告预算执行情况。
第三章 基金筹集
第九条 城乡居民医保基金筹集实行城乡居民个人自愿交纳、政府和社会资助相结合的原则，在县政府组织领导下按规定时间足额筹集，任何部门、单位个人不得截留和减免。
第十条 城乡居民医保基金收入包括：城乡居民个人缴费收入、财政补助收入、上级补助收入、利息收入和其他收入。
第十一条 社会保险征缴机构筹集的城乡居民医疗保险基金直接缴入县国库，乡（镇）社保所、社区代收的城乡居民个人保费直接存入乡镇财政所三资代理户，最后统一汇缴县财政局社保基金专户。
第四章 基金支付
第十二条 城乡居民医保基金支出管理的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。基金支出范围和补偿比例严格按《六安市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行，任何部门、单位和个人不得以任何理由增减支出项目、提高或降低支付标准。
第十三条 城乡居民医保基金支出主要用以补偿参保人员住院和特殊疾病门诊医疗费用，不得在基金中列支其他任何与城乡居民医保报销无关的费用。
第十四条 县医保经办机构在县财政部门认定的金融机构设立城乡居民医保基金支出户（以下简称“支出户”）。
支出户的职责：
（一）接收县财政局拨入的城乡居民基本医疗保险、大病保险基金；
（二）暂存该账户利息收入；年度结余金额上缴社保基金财政专户。
（三）拨付城乡居民基本医疗保险待遇支出。
第五章 基金结余
第十五条 城乡居民医保基金结余只能用于城乡居民医疗待遇支出，任何部门、单位、个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。
第十六条 城乡居民医保基金当年入不敷出时，按下列顺序予以解决：
（一）动用历年滚存结余；
（二）申请动用风险基金；
（三）根据上级部门要求，调整相关政策。
第六章 监督与检查
第十七条 县医保经办机构要建立健全内部管理制度，加强基金管理，实行账目公开，定期开展对账工作，自觉接受财政、审计及城乡居民医保监督组织的监督检查。
第十八条 县医保经办机构要定期开展居民医保基金管理和医疗待遇支付情况自查工作，发现问题及时纠正。
第十九条 建立大额医药费用（单次住院超过3万元的医药费）审核制度，实行“四级”审核审批制度（即核实发票真伪、医药费初审→医药费复审→结算人员复核→主任审批）确保医保基金支出准确无误。
第二十条 基金财务管理中不得有下列行为：
（一）截留、挤占、挪用基金；
（二）违反城乡居民医保管理办法和制度，擅自改变补偿项目和补偿标准；
（三）未及时将基金及利息等收入存入财政专户；
（四）其他违反国家法律、法规规定的行为。
第七章 基金决算
第二十一条 县医保经办机构按规定向县财政部门、市人社部门报送城乡居民医保基金财务报告，财务报告包括基金收支表、资产负债表、有关附表和财务分析表。
第二十二条 县医保经办机构年终结束后，按统一规定的表式、时间和要求编制基金年度决算，决算应做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。
第八章 附则
第二十三条 本暂行办法由县医疗保险管理中心负责解释。
第二十四条 本暂行办法自2018年1月1日起执行