城乡居民医保整合后运行情况调研报告
根据县委主题教育安排，医保局党委结合工作实际，着眼群众反映强烈的“医保整合后群众受益度普遍下降”等问题，由局党委书记、局长牵头，局班子成员、系统内人大代表等21人组成调研组，分赴东南西北四个片区进行调研。本次调研共走访医疗卫生机构3X个、村医保服务室3X个，座谈医务人员、群众31X人次，典型案例分析1X例，组织讨论X次。通过调研，深入理清了我县城乡居民医保整合后运行情况、存在问题，并提出意见建议。
一、全县医疗资源分布情况
2022年底，全县共有各级各类医疗卫生机构共X32 个，其中：县级医疗机构X所（综合医院1所，中医医院1所，专科医院3所），镇乡卫生院X2所，社区卫生服务中心2所，社区卫生服务站X个，村医保服务室X2个，民营医院22家，个体诊所12X个（其中：中医类诊所X个），社会办医X个。建成1个三级乙等综合医院、1个三级乙等中医医院、3个二级专科医院和X个二级乙等综合医院。全县编制床位数XX0张，卫生技术人员X3X人，其中：执业（助理）医师2X0X人、注册护士1X2人。全县每千人口拥有编制床位3.X张，每千人拥有执业（助理）医师1.X3人、注册护士1.0X人。
二、医保整合前后基本情况
（一）筹资标准。2021年新农合筹资标准个人120元/人、各级财政X20元/人，2022年新农合筹资标准个人1X0元/人、各级财政X0元/人，2023年居保筹资标准个人230元/人、各级财政X0元/人。筹资标准逐年提高，基金总额逐年扩大。
（二）农民参保。医保整合前，农民参合率由2021年的X.X%提高到2022年的X.X%，基本实现“应参尽参，应保尽保”。医保整合后，2023年农民参保率下降到X2.11%。
（三）门诊补偿。医保整合前，参合农民门诊统筹实际报销比为100%，门诊统筹基金账户余额家庭成员可共用。医保整合后，参保农民门诊统筹实际报销比X0%，门诊统筹基金账户余额家庭成员不能共用。
（四）住院补偿。医保整合前，参合农民住院实际补偿比2021年X%（县外3X%、县级X%、镇乡X%），2022年X%（县外3X%、县级X0%、镇乡X%）。医保整合后，2023年，参保群众住院实际补偿比为X2%（县外X0%、县级X2%、镇乡X%）。
（五）健康扶贫。医保整合前，建档立卡贫困人口县内住院政策范围内费用通过新农合和大病保险报销100%，其中：镇乡住院自付不超过X%，县级住院自付不超过X%。通过新农合政策保障，贫困人口县内住院实际自付比2021年X.X%、2022年仅3.X%（低于全市X.02%平均水平），在此基础上，我县还筹资X00万元设立“卫生扶贫救助基金”，对符合救助范围的建档立卡贫困患者医疗费用通过新农合报销后，自付医疗费用超过1000元的按X0%-X0%给予救助，累计救助30X人次、11X万元，先后荣获X省健康扶贫先进集体，连续两年蝉联全市健康扶贫工作一等奖。医保整合后，贫困人口县内住院政策范围内费用医保和大病保险报销比例下调至X0%，按照甲、乙、丙分段报销后，2023年贫困人口县内住院实际自付比23.2X%。
（六）分级诊疗。医保整合前，2021年县乡医疗机构门急诊3X.X1万人次（县级10X.X3万人次、镇乡2X.2X万人次），出院23.0X万人次（县级医院X.20万人次、镇乡卫生院1X.X万人次），县域医共体实施医技协作3.X万人次，为患者减少医疗费用2X万元。2022年县乡医疗机构门急诊3X.X2万人次（县级11X.X万人次、镇乡2X3.X万人次），出院2X.X万人次（县级X.X万人次、镇乡23.3X万人次），县域医共体实施医技协作X.0X万人次，为患者减少医疗费用321万元。医保整合后，2023年县乡医疗机构门急诊X.X万人次（县级2X.X万人次、镇乡X1.X万人次），总体上较2021年、2022年同期分别下降10.2X%和X.X1%，但县级同比分别增长2.2X%、0.X%，而镇乡同比却分别下降1X.X%、13.0X%。2023年县乡医疗机构出院X.X万人次（县级1.X万人次、镇乡3.X万人次），总体上较2021年、2022年同期下降1.3X%、X.X%，但县级同比分别增长2.0X%和X.X%，而镇乡同比却分别下降3%和1X.X%。
（七）病员流向。医保整合前，通过新农合报销政策基础调控，有效引导群众合理就医、就近就医，初步形成了就医“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”新秩序和“小病在乡村、大病到医院、康复回镇乡”的新格局，镇乡、县级、县外住院分流比X:2:1，县域内就诊率X2.1%。医保整合后，2023年，镇乡、县级、县外住院分流比X:2.X:1.X，县域内就诊率X.X%，患者首选到县级或县外住院治疗大幅增多。
（八）基金流向。医保整合前，新农合基金2021年支付比县外20%、县级3X%、镇乡3X%，新农合基金2022年支付比县外20%、县级3X%、镇乡X0%。医保整合后，2023年医保基金支付比县外2X%、县级3X%、镇乡32%，医保基金用于参保农民县内就医支出降低X%。
（九）医疗控费。县级医院门诊次均费用2021年、2022年、2023年分别为22X.X3元、23X.X元、21X.11元；住院次均费用2021年、2022年、2023年分别为X3X.X元、X211.X2元、XX0.X元。镇中心卫生院门诊次均费用2021年、2022年、2023年分别为X3.X1元、X.10元、X0.03元；住院次均费用2021年、2022年、2023年分别为23X.X元、212X.X元、232X.X元。其他镇乡卫生院门诊次均费用2021年、2022年、2023年分别为X.X元、X2.X元、X3.X0元；住院次均费用2021年、2022年、2023年分别为13X2.X元、1XX.X元、13X.X0元。
（十）医疗收入。医保整合前，县乡医疗机构总收入2021年11X22X.0X万元、2022年12XX3.X万元（县级X2X00.1X万元、XXX.X万元，镇乡X2X2X.X万元、X20X.0X万元）；医保整合后，2023年县乡医疗机构总收入2X01.X3万元（县级23X3.30万元、镇乡X3X.X3万元），较2021年同期上升X.X%、较2022年同期下降1.X1%（县级较2021年同期上升21.3X%、较2022年同期上升10.X%，镇乡较2021年同期上升3.X1%、较2022年同期下降1X.0X%）。
二、主要问题及原因
（一）群众受益程度普遍下降。近两年农民个人缴费标准和国家财政补助都有所提高，但实际报销比却在下降，导致参保农民受益程度普遍降低，抵触情绪增加。具体情况为：
（二）分级诊疗制度实施受阻。今年，全县镇乡卫生院门急诊、出院人次较2022年同期分别下降13.1%、1X.X%，而到县外医疗机构就诊住院人次较2021年、2022年同期分别增长3X%、X.3%，患者就医镇乡、县级、县外定点公立医疗机构分流比由去年的X:2:1变为今年的X:2.X:1.X，首选县级或县外就诊就医比例提高，县内就诊率由去年的X2.1%降至X.X%，初步建立起的就诊“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”新秩序和就医“小病在乡村、大病到医院、康复回镇乡”新格局受到严重冲击，既增加了医保基金安全风险，又制约了分级诊疗制度实施和县域医疗共同体建设。主要原因有：
（三）医保对健康扶贫的支持力度明显下降。今年以来，县乡医疗机构在确保医疗质量安全的前提下，严格控制医疗费用增长，门诊住院次均费用同比近三年稳中有降。建档立卡贫困患者县内住院通过城乡医保报销、医疗机构“十免四补助”、卫生扶贫救助基金等保障，但个人实际自付比例仍由2022年的3.X%大幅度增长到今年的23.2X%。主要原因有：
（四）农民群众对医保医疗服务的满意度降低。毋庸置疑，医保整合后政策制度设计更加规范，但部分具体措施脱离了农村、农民特点和基层医疗服务现状的实际，在便捷群众就近参保、就近就医、就近报账、即时报账等方面的配套服务措施不完善，导致农民参保热情降低、对医保综合服务满意度低，农民参保率由整合前X.X%下降至今年的X2.11%。主要原因有：一是农民参加医保极不方便。医保整合前，农民参合费用由村委会统一代收代缴，农民不出村就能参加新农合。医保整合后，农民缴纳医保费需本人到银行办理，我县外出务工农民较多，农村留守多为文化程度偏低、劳动能力缺乏的老人、妇幼、未成年人或病残等群体，加之乡村居住分散，特别是一些距镇乡场镇偏远、行动不便的农民到银行缴费参保极不方便，一些文化程度较低的农民对繁琐复杂的社会保障卡申办程序难以搞懂，对参保方式不满意，降低了参保积极性。加之医保费征收经办银行建有自动归还逾期贷款信息系统，贷款农民所存入的参保费用，可能被银行作为贷款本金或利息扣除，导致参保不成功。
（五）基层医疗机构再度陷入困境。我县基层医疗机构政策性补助经费到位率偏低，财政没有保障职工基本工资和养老保险等，加之医保整合后报销政策调整、业务量减少和收入下滑等影响，镇乡卫生院再度出现运转困难、拖欠职工工资、人才流失等现象。今年春节期间，镇乡卫生院在银行贷款X00多万元，用于发放职工工资、缴纳“五险一金”、支付基药货款和垫支医保报销。主要原因有：
四、解决方案建议
鉴于目前城乡医保管理运行机制不配套、部分报销政策措施不符合农村农民实际、医保基础信息系统不完善，为建立既有利于医保基金安全，也有利于群众得实惠、政府得民心，又有利于分级诊疗制度落地落实，确保医疗机构健康平稳发展的“三医”联动管理体系。特提出以下建议措施：
（一）分步实施医保并轨。建议按照“先整合、后统筹”的节奏，将城乡居民医保的机构、管理、政策的整合与农民医保基金的统筹分步实施，先进行医保机构、管理和政策的整合，而对农民医保基金的管理，则暂时按照过去新农合基金管理模式进行1年的试运行，待医保信息系统基本完善、报销政策基本配套、管理经验初步积累后，再全面并轨和市级统筹，以减少社会震动，避免不必要的维稳负担。
（二）加大健康扶贫保障。完善促进健康扶贫的医疗扶持政策，建议将建档立卡贫困患者县内住院政策范围内费用医保报销比提高到100%，协调落实贫困人口大病保险报销政策，医保目录报销比例将贫困患者与普通患者区别对待，将贫困患者医保目录甲类、乙类报销比例提高到100%，最大限度确保贫困人口县域内住院和慢病门诊维持治疗个人自付不超过10%，打通健康扶贫“最后一公里”，解决贫困群众“小病拖、大病扛”“因病致病、因病返贫”等问题。
（三）提高基层报销比例。建议统筹考虑医保基金安全和农民医保特点，本着有利于引导群众合理就医、有利于国家分级诊疗落实、有利于乡村振兴战略实施、有利于发挥医保调控作用的原则，将市内三甲医院报销比例降低X个百分点，用于提高镇乡卫生院、特别是一般卫生院报销比例，以提高参保农民在县域内、特别是在镇乡看病就医的补偿受益水平，其中：镇中心卫生院报销比例保持现有水平，一般镇乡卫生院报销比例提高到X0%。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，对符合规定的转诊住院可连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，充分发挥基层医疗机构在医保控费方面的“守门人”作用。同时在确保基金安全的前提下，可适当提高处于乡村场镇的定点民营医疗机构的报销比例。
（四）调整门诊报销政策。建议完善门诊统筹办法，引导参保农民优先到基层医疗机构首诊，将门诊统筹报销比例调整为100%，在门诊统筹总额内，不分设一般诊疗费和其他门诊费总额预算，实行总额包干，同时将门诊统筹报销扩大到县级定点医疗机构及定点民营医疗机构。门诊普通慢病报销封顶线单病种限额应不低于1X00元，将门诊特殊慢病慢病报销比例提高X个百分点，将终末期肾病血液透析重症患者报销比例提高到X0%以上，既有利于减轻患者负担，更有利于促进社会和谐。
（五）保障重点人群权益。针对严重精神障碍患者，建议明确各级定点医疗机构“急性期、慢性恢复期、准回归期、合并症及并发症”住院标准、报销范围、报销比例等，县级定点医疗机构住院报销比例提高到X0%、镇乡定点医疗机构住院报销比例提高到X%。针对农民孕产妇住院分娩补助，建议按医院等级提高限价报销额度，其中顺产不低于X00元、剖宫产不低于1X0元进行报销。
（六）便捷农民参保报账。统筹考虑城乡和城乡居民在经济条件、文化素养等差异和居住分散、离城偏远、交通不便等因素，协调出台便捷农民就近参保、简便办卡、就近报账、即时报账的具体政策措施，恳请协调解决应参保农民成功参保的问题，参保后尽可能为其补报医疗费用；农民参保可采用由村委会统一代收代缴的方式；优化报账及审批流程，最大限度减少报账时提供资料数量、放宽报账时间，简化外伤（中毒）、特殊医学检查患者的医保审批程序。
（七）完善医保信息系统。加快金保系统优化升级和扩容、扩权，科学规范合理设计数据模块，加强模块功能与政策的配套衔接，实现数据互通互联和信息共享。建立起以家庭为单位的信息，实现“家庭成员共用门诊统筹基金帐户”的功能。将医保系统接入村医保服务室，解决群众就近享受诊疗报销服务和落实村医保服务室一般诊疗费补助的问题。在医保信息系统功能完善的过渡阶段，建议及时制定出台解决“家庭成员不能共用门诊统筹基金、村医保室不能得到一般诊疗费补助”等问题的具体操作办法。
（八）提高技术服务价格。建议统筹考虑实施基本药物制度、全面取消药品加成和各级财政补偿政策等因素，根据国家医疗服务价格改革“财政保障可持续，医保基金可承受，群众负担总体有所减轻，医院收入不降低”的四个平衡原则，建议调整现行医疗服务价格，适当降低大型医用设备检查等价格，重点提高基层医疗机构诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。
（九）兼顾医疗机构发展。基层医疗机构直接面向农民群众提供医疗卫生综合服务，在建立公平有效的医疗卫生制度、提高群众看病就医可及性、助力乡村振兴等方面发挥着重要作用。建议统筹考虑县域医疗机构特别是镇乡卫生院在功能定位、服务区域、服务人群等情况，在医保政策调控、医保基金支付等方面加大基层倾斜力度，使城乡医保制度切实体现“政府得民心、农民得实惠、医疗得发展”，有效解决农民群众“看得上病、看得起病、看得好病”和“因病致贫、因病返贫”。另外，建议建立医保报销备用金制度，医保经办机构可向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力，同时医保经办机构应提高报销审核时效，及时回拨医疗机构垫支报销款，缩短医疗机构资金垫支周期。
（十）加强