深化医药卫生体制改革的实践与思考
20XX年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，标志着我国新一轮医药卫生体制改革拉开了序幕，新医改实施以来，我县取得了许多重大突破，成果明显，但医改是一个纷繁复杂的系统工程，涉及面广，还有很多体制性、结构性的难题没能突破，在医改进入深水区的形势下，需要不断调整和完善，针对改革面临的挑战，我们进行了调研和思考，提出一些相应的对策和建议。
一、前期改革的主要做法和成果
（一）强化政府主导地位，落实医改保障。
（二）推进公立医院改革，提升服务能力。
（三）打造卫生中心平台，统筹利用资源。
（四）推行基本药物制度，降低药品费用。
（五）实行分级诊疗制度，推进上下联动。
（六）完善基本医疗保障，提高受益范围。
（七）转变公卫服务方式，促进健康管理。
（八）强化基层功能定位，实行分类管理。将基层医疗卫生机构划分为区域医疗分中心、镇乡中心卫生院、兼顾型卫生院、一般型卫生院四类，通过分类调整，明确功能定位，对各类型卫生院实行分类建设。
二、存在的问题
（一）医疗机构补偿机制仍需进一步健全。在取消药品加成后，医疗机构收入主要由医疗服务收入和财政补助组成，但财政补助占收入比例明显不足，医院只能依靠创收来维持运转，加之医务工作者的劳动价值未得到合理的体现，诊查诊治费、手术费、护理费等服务价格未调整到位，导致医疗机构趋利化。
（二）人均医疗费用增长仍需进一步控制。随着近几年医改工作的推进，基本医疗保险制度实现了全覆盖，人均费用上涨幅度得到一定控制，但总体上看，医疗费用不合理增长问题仍然存在。
（四）基层医疗服务能力仍需进一步加强。基层医疗卫生机构服务功能不够完善，管理不够到位，设备、技术、人员不够配套，未能充分发挥其应有的服务功能。
（五）全生命周期服务体系需进一步健全。生命健康是个全程呵护的过程，目前，由于传统观念，个人健康记录断层、医疗信息未共享，健康管理、健康养身缺乏明确规划等原因，全生命周期健康服务体系还不够健全。
三、建议与对策
（一）落实政府办医主体责任
一是落实财政保障职能职责。进一步落实政府主体责任，将公立医院的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等方面纳入财政预算。
二是理顺服务价格调控机制。坚持定期开展医疗服务成本调查制度，并对政策性亏损进行测算，重点提高护理费、手术费、中医服务费等技术性和服务性收费，同时降低大型设备检查检验费。
三是增强医保基金支撑作用。把调整后的医疗服务价格纳入医保报销，同时提高医保的筹资水平，财政承诺对医保收支兜底。积极开展医保支付方式的改革，提高基金使用效益。
（二）控制医疗费用不合理增长
一是规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。运用信息化系统，完善辅助用药、超常使用药品和高值医用耗材监测制度，规范医疗服务行为。
二是强化医疗机构内控制度。全面推动成本核算工作，健全成本定额管理制度和费用审核制度，科学开展科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本等相关成本核算工作，加强成本数据研究分析，促进医院内部降低医疗服务成本和管理成本，提高资源利用效率。
三是推进医保支付方式改革。逐步推行复合付费方式，积极探索单病种付费方案，将县域内住院疾病靠前的病种进行筛选，优先选择常见病、多发病纳入改革范围，按照“先易后难，梯次推进”的思路，逐步扩大病种数量。可综合考虑病情轻重，是否有合并症等因素，实行病种分组管理。将单病种付费、按床日付费和总额预付制有机结合，完善基金风险预警机制，防患基金支付风险。
四是持续规范医药购销行为。第一，贯彻落实相关制度，督导各级医疗卫生机构严格落实中央、省、市有关药品、耗材网上集中采购的相关办法；第二，公开、公平选择配送企业，鼓励医疗卫生机构以竞争性方式确定配送企业，实现配送企业选择过程的透明化；第三，建立配送企业备案制和黑名单制；第四，加强监管，成立采购监管工作领导小组，开展动态监测，定期通报药械采购情况，查处采购过程中违法违规行为。
五是建立费用控制考核机制。第一，加强医疗费用监测。依托卫生计生信息平台，建立卫生数据监管中心，对人均医药费用、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、药占比、检查和化验首日占医疗收入比重、卫生材料收入占医疗收入比重、平均住院日等指标开展监测。科学测算，合理确定公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标。第二，严格实施考核问责。将医疗费用控制情况纳入医疗机构目标管理、院长任期考核范围，对达到控费目标靠前的医疗卫生机构优先安排财政预算，对未达到控费目标的医疗卫生机构，可根据情况核减或取消资金补助。
（三）健全院长医生激励机制
一是院长薪酬挂钩目标考核。根据医院等级，科学设计院长绩效考核指标，考核项目应包括服务评价、办院方向、平安建设等，其中办院方向是考核重点。考核项目中也应设定当年需要达成的目标（包括平均费用、药占比、耗材占比等核心控费目标），院长的年度目标得分与年度工资总量直接挂钩。
二是完善内部绩效考核方案。院长通过制定内部绩效考核方案把服务质量指标、成本控制指标等分解到科室、部门、岗位，与个人收入挂钩。考核方式兼顾工作量和工作质量。工作量作为工资总额的基数，仅包括体现医务人员技术劳务价值的诊察费、护理费、手术费、治疗费、床位费等收入，不包括药品、耗材收入、检查化验收入的医疗收入。工作质量考核中，控费是考核重点。
三是合理提高医生工资水平。可根据职称等级、目标考核分数将医生工资分为八个档次，其最高封顶线可以是社会平均工资的3至5倍。
（四）立足基本，提高基本医疗服务水平
一是完善基层基础设施建设。按照“填平补齐、查漏补缺、功能实用、配套标准”的原则，参照《乡镇卫生院建设和设备配备标准》、《甲等村卫生室设备配置标准》，根据镇乡卫生院、村卫生室业务开展和人员资质情况，以满足公共卫生、基本医疗服务需求为主，分类建设、分类配置设备。
二是加强基层卫生人才培养。第一，建立人才引进机制，落实“用人单位选人、人事部门审查”的进人机制，招录应届本科、大专毕业生或已持有执业医师证书的人员到镇乡卫生院工作，充实镇乡卫生院人才队伍；第二，建立人才培养机制，通过在职教育、务实进修、住院医师规范化培训、全科医生转岗培训等多种途径，为基层培养一批能承担常见病、多发病诊治及下转患者接续医疗、康复医疗的专业医护人员，全面提高基层医疗卫生机构医务人员队伍素质。
三是提升中医服务能力建设。第一，开展标准化建设，镇乡卫生院标准化设置中医科、中药房及配置中医诊疗设备，建成相对独立的“中医药综合服务区”；第二，加强中医基层指导工作，持续推广中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
六是健全公共卫生服务机制。以创建基本公共卫生服务示范镇乡活动为抓手，全面实行和推进“驻村医生”或“片区医生”、“家庭医生”制度，建立健全“条块结合、分片包干、团队合作、责任到人”的公共卫生服务新机制，坚持“主动服务、上门服务、预约服务、延伸服务、拓展服务、承诺服务、随访服务、随时服务、诚信服务、关怀服务”十项服务措施，在服务上贴近群众，感情上亲近群众。
（五）力量整合，照护全生命周期的健康
一是构建生育关怀服务体系。以“人口计生工作由单纯控制人口数量向统筹解决人口问题转变，由避孕节育、生殖健康服务向人的生命周期全程的公共卫生服务转变的思路，依托社区卫生服务中心（站）、镇乡卫生院、村卫生室组建人口和家庭服务中心，进一步拓展服务功能。围绕人的生命周期开展了以宝贝欢语、青春私语、孕前絮语、生育细语、金秋心语、夕阳话语等“六语”为主的生命全周期服务，提供健康咨询服务，创新人口家庭公共卫生服务模式，实施免费优生健康检查、生殖保健服务等。
二是构建母婴健康保障体系。整合妇幼保健和计划生育技术服务资源，实现资源共享、优势互补，推进以妇幼保健院、综合医院为技术支撑的全新妇幼健康服务体系。加强妇幼健康保障，将高危孕产妇及新生危重儿均纳入专案管理，有针对性地开展保健和医疗等服务。强化孕前、产前筛查和产前诊断，规范开展新生儿疾病、听力筛查项目，切实提高出生人口素质。大力推进国家免费孕前优生健康检查项目工作，扩大城乡居民覆盖面，严格规范管理、提升服务质量。
三是构建医养结合关怀体系。可以县级医院、乡镇卫生院为主体，建立托老中心，配备专门康复设备和工作人员，为群众提供优质的医疗康复与养老服务。协调县民政、残联等部门，争取政策和资金支持，在推广 “医养结合”做法的同时，推行“乡镇卫生院+乡镇敬老院、农村卫生室+农村幸福院”模式，组织县内医疗卫生机构积极与乡镇敬老院协作，结合基本公共卫生服务，对敬老院、幸福院老年人进行定期体检、定期随访、送医药上门等服务，利用广播电视、宣传图册、现场示教等多种形式，从饮食、锻炼、医疗、保健等方面，全面进行宣传教育指导，丰富业余生活，提高老年人生活质量。
四是构建居民健康信息系统。整合卫生和计生信息平台，
构建以出生信息、户籍信息、联系信息、健康信息、家庭健康信息、疾病情况、过敏药物、医疗信息为核心的居民健康档案，实行唯一的个人编码联系，提供个人健康记录的全角信息视图。