摘要：中药保留灌肠疗法是目前儿科临床中一种安全有效的外治法，由于其简、便、廉、验的特点，是治疗儿科疾病的有效手段。本人通过收集文献资料，从西医学基础研究、中医辨证依据等方面阐述中药保留观察的理论依据及中药在儿科各领域的应用，为中药灌肠的推广使用及临床研究提供前期理论基础。
关键词：中药灌肠儿科临床综述
中药保留灌肠疗法是目前儿科临床中一种安全有效的外治法，是将一定量的中药汤汁由肛门灌入，在直肠或结肠内保留一定时间，通过粘膜的吸收与渗透，达到治疗效果的一种中医治法。中药保留灌肠因解决了部分儿童因中药口感等问题所致的服药困难及昏迷患儿不能口服给药的问题，故成为了除口服和静脉用药之外的目前运用于儿科临床的第三种中药给药途径。
一、 儿童中药保留灌肠疗法的西医学基础研究：
传统医学通过望、闻、问、切来收集临床资料认识疾病，辨证论治，在儿科疾病的治疗中取得了满意的效果，受到现代医学的日益重视。随着中药保留灌肠疗法近几年来越来越多的被应用于儿科临床，对其研究也不断增加，越来越多的临床实验和中医微观辨证研究报道等，证明中药保留灌肠疗法有显著的疗效。目前很多临床试验也着重于研究中药保留灌肠疗法的西医学作用机制。
1、儿童中药保留灌肠疗法的作用机理研究：
西医学基础研究主要从药物在直肠或结肠内的吸收机制、作用机制等两方面来研究。直肠给药具有具有吸收快、奏效快的特点，药物通过直肠粘膜的吸收和渗透，减少了在肝脏中的改变，较好的保持了药物效力的完整性，生物利用度是口服药物的15倍【1】。解剖学上，直肠壁组织具有选择性吸收功能和排泄2大功能。与成人不同，婴幼儿的肠壁组织较薄，通透性的高、肠壁孔隙大、蛋白质结合率低，可以使药物分布容积呈增大趋势，具有进一步增强了药物作用的优点【2】。另外，直肠有丰富的静脉丛，药物可以通过静脉回流进入体循环：（1）由痔内丛、直肠上静脉丛组成的痔上丛：这些静脉经过回流进入肝脏门静脉后再进入体循环；（2）由痔外丛、肛门静脉丛、肛管皮下的肛管静脉丛等组成痔下丛：其中上部静脉丛入直肠上静脉，下部静脉丛经直肠下静脉入，肛管皮下的肛管静脉丛经阴部内静脉，三者最后均汇入髂内静脉，经回流后入下腔静脉入体循环。这些丰富的静脉系统进一步加快了药物吸。另一方面，直肠与结肠周围有丰富的淋巴组织，这些淋巴组织也参与并增加了药物的吸收，增强了药效。有文章【3】指出：有些药物经直肠给药后经由静脉吸收进入体循环的量约为50%至70%，其吸收快，作用速度基本达到了静脉用药的速度，同时作用维持时间也较长。研究表明药物经过灌肠给药在吸收和生物利用度等方面均优于口服药物。而且药物吸收后除产生局部治疗作用外，还可以通过静脉循环进入体循环发挥药效，起到整体治疗作用。经直肠给药，不仅避免了药物经口服被消化酶分解、破坏的弊端，还可以减少药物在肝脏中代谢而造成的肝损害。其机制主要体现在以下几方面：
第一，人体组织与药物的渗透压不同：药物成分是通过肠粘膜、肠静脉进入人体的，所以血浆渗透压和药物的浓度决定药物有效成分能不能渗入体内。单位体积内溶液中溶质微粒的数目决定渗透压的大小。根据这个物理特性，当组织血浆渗透压高于灌肠药物，肠道便可吸收水分；反之，肠道给药时药物浓度低于血浆渗透压，则药物就可以进入人体。影响药物浓度的主要因素是含有糖、钠、蛋白、淀粉及某些胶质的多少，含有这几种物质多的药物，构成药液的浓度也高，不仅不能通过肠壁进入体内，而且能把组织的水分析出。根据这一原理，很多医家使用中药灌肠导泻。
第二，肠静脉压、肠上皮细胞膜的通透性的作用：当腹腔静脉压升高时，血浆水分外渗，肠道保留药物不能进入肠道。药物通过肠道上皮细胞膜的通透性和肠静脉毛细血管间隙进入人体。因此，如果药物分子量大，则不能经过肠道须收发挥药效。所以说，灌肠药物宜选用含生物药、黄酮类、挥发油等的药物，如清热解毒药物、温阳药物、行气药物、解表药物、化湿活血药物等分子量较小的药物，而那些含蛋白质、淀粉、糖、脂肪等的药物，其分子量较大，不能经肠道给药达到有效吸收，则不适合保留灌肠使用。
第三，药物酸碱度对肠道的影响：人体结肠粘液呈碱性，其PH值在8.3-8.4之间。药液偏酸容易引起肠痉挛而导致腹痛、肠粘膜损伤等不良反应。故临床不能集中或大剂量使用酸性药物，如乌梅、石榴皮等，如使用需配伍富含生物碱的药物，起到中和药物酸性，使药物的PH值调整到接近肠道粘液PH值，避免不良反应。值得注意的是，人体的直肠液基本上是中性的，故灌肠使用的药物PH值则决定了直肠PH值，因而弱碱、弱酸、强电离的药物则更易吸收。这一原理为临床选用灌肠药物提供了一定的方向。
第四，温度对肠道药物吸收的影响：人体内部体温约37.0℃，这也是给药最合适的温服，药物接近体温时不良反应也少。当药物温度低时刺激肠壁收缩而不利于药物吸收，并会使病人产生不适感。当药物温度高时，由于肠道神经纤维较少，对温度反应迟钝，易致肠道损伤，当病人感到痛苦时，肠道损伤已经发生。故安全的温度应在37℃左右，这个温度有利于药物吸收，同时既能减少保留灌肠操作的不适感，又可减少损伤。
二、 中药保留灌肠法的中医辨证依据：
中医学认为：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠具有传化糟粕、吸收部分水分的生理功能，主要表现在传化糟粕和主津等两个方面。大肠传化糟粕的功能，与肺气的肃降、脾气的运化、胃气的通降、肾气的蒸化和固摄作用有关，实为小肠泌别清浊功能的承接。另一方面，大肠主津：表现在吸收水液，参与体内的水液代谢。《内经》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，为中药灌肠提供了中医学理论依据。药物经灌肠自大肠局部吸收进入体内，经过经脉运行复归于肺，通过肺朝百脉，主宣发肃降，将药物输布于四肢百骸、五脏六腑、起到整体治疗的作用。
三、 中药保留灌肠的给药方式：
目前临床中药灌肠给药主要有两种方式：1、直接保留灌肠法：是使用一定的灌肠设备，将药物直接由肛门输注入直肠或结肠内，保留一定时间达到临床效果。2、肛点保留法：用一次性输液器连接肛管，利用输液管点滴，根据情况调节滴速，既可以减少压力，又能延长药物在肠道的保留时间。临床使用中发现【4】，宜使用肛点保留法适用于久病体虚、耐受能力差，需要多次反复灌肠者。直接灌肠疗法常使用于急症实证、耐受力强、短期少次用药者。不管哪种给药方式，凡肛门、直肠和结肠等手术或大便失禁的病人、下消化道出血者、妊娠妇女等均不适合本疗法。
四、 中药保留灌肠在儿科临床中的应用：
1.1治疗小儿外感热病：儿科临床中高热最为常见，主要见于外感热病，中药灌肠疗法在治疗小儿外感高热方面具有良好的治疗效果。本院应用自拟小儿灌肠方（柴胡、黄芩、滑石等）在治疗热象显著的小儿外感高热方面取得了明显效果，对缓解患儿高热及其伴随症状、延长发热间隔时间及缩短病程方面取得了满意效果。何素蓉【5】研究发现中药汤剂灌肠治疗小儿发热的疗效较西医传统治疗退热效果好,并能降低血清中CRP的水平，并能抑制由CRP引起的炎性级联反应。武月萍【6】等使用中药灌肠剂治疗215例小儿外感发热，结果在退热时间、平均退热时间等方面治疗组均明显短于对照组(P﹤0.05)。
1.2治疗呼吸系统疾病：肺系疾病是儿科最常见的疾病，肺与大肠相表里，药物通过大肠吸收后，经过经脉运行复归于肺，起到上病下治的效果，起到整体治疗效果。故该疗法常用于呼吸系统疾病如咳嗽、肺炎喘嗽等。王彦平等【7】研究发现中药灌肠助治小儿肺炎疗效值得肯定，其观察治疗组在住院平均时间、治愈率与对照组具有明显统计学差异。
1.3治疗消化系统疾病：在急慢性胃肠炎时，由于肠上皮黏膜破损，药物可直接通过肠静脉血管壁进入体内，发挥治疗作用，故肠道给药应为首选。于姣【8】等研究发现中药灌肠治疗溃疡性结肠炎患者的临床总有效率和生存质量评分明显高于对照组,而且治疗后观察组的淋巴细胞比值与外周血中性粒细胞较对照组均明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。马朝晖【9】研究使用大承气汤中药灌肠加足三里穴位注射可改善胃肠激素分泌，促进围手术期术后肠功能恢复。
1.4治疗儿童急性传染病：儿科的急性传染病属于大多属于中医学“温病学”范畴。中药灌肠疗法治疗急性传染病初期邪气盛，故常使用清热解毒药物达到清热解毒的治疗效果。朱振兴等【10】研究发现中药灌肠能够明显改善传染性单核细胞增多患儿肝功能，缩短临床症状及体征恢复时间，且能有效升高CD4+, 降低CD8+水平，临床效果明显。杨璐【11】研究发现中药汤剂灌肠能有效降低轮状病毒性肠炎患儿血清中CR, 抑制由CRP引起的炎性级联反应，临床效果明显，可以在临床治疗中积极应用。
1.5其他疾病：《内经》提出“肺主皮毛”，根据这一理论中药保留灌肠疗法在皮肤科也多有应用。杨晶【12】应用尤卓尔联合中药灌肠治疗婴儿湿疹的研究，发现治疗组(中药灌肠联合尤卓尔)治疗婴儿湿疹的复发率低(P<0.05)，疗效好(P<0.05)、无明显不良反应(P>0.05)。中药灌肠疗法治疗通过药物在肠道的吸收和渗透作用，起到类似“血液透析”的作用，可以减少血液中血氮、肌酐/毒素含量等，有明显的临床疗效，应用于治疗小儿肾脏疾病。陈建胜【13】在常规治疗基础上联合中药灌肠治疗CKD的治疗效果显著，结果显示该治疗方法能有利于骨代谢恢复正常，有效调节钙、磷代谢。林勇等【14】研究通腑泄浊中药对慢性肾衰肠源性毒素和肠道屏障功能影响的研究，发现灌肠组治疗前后对比、治疗组与对照组对比，在血肌酐、内毒素、尿素氮等方面比较，有统计学差异(P<0.05)；提示应用通腑泄浊中药灌肠治疗，可明显改善患者临床症状，有利于肠道屏障功能的恢复和机体肠源性毒素的减少。陈桂明【15】研究观察茵栀黄注射液灌肠早期干预早产儿黄疸治疗效果，发现治疗组在胆红素值变化，所需光疗时间、喂养耐受性、胎粪排净时间等方面的质量效果明显优于对照组（P<0.05），本文对其治疗原理推断指出：茵栀黄注射液保留灌肠后通过肠粘膜吸收与渗透，经静脉循环系统进入门静脉，进而减少了肝循环对药物影响而达到治疗效果。朱浩宇【16】治疗儿童腹型过敏性紫癜的临床观察中发现：应用仙元方凝胶剂灌肠和激素治疗腹型过敏性紫癜患儿有良好疗效，特别是中药灌肠对大便潜血阳性患儿效果明显好于激素治疗。
五、 儿科临床中药保留灌肠疗法存在的问题：
临床实践证明，中药保留灌肠疗法是儿科给药方法的有益补充，符合中医辨证论治的原则，有较好的临床疗效。但此法目前仍存在较多的问题：1、目前关于中药灌肠的研究缺乏多中心、大样本、对照前瞻性研究实验，研究中存在大多没有确定明确的观察指标等问题。2、没有适合儿科疾病谱的疗效判定标准和技术标准，没有对该疗法的深度的整理，制定操作规范。3、在临床应用中药保留灌肠中，中药配伍标准及剂型无统一规范。缺乏对内服药物和灌肠药物作用优势的认识、药物及临床观察方法的选择、适应症和禁忌症等方面的问题研究。这些都成为中药保留灌肠疗法在临床应用中的绊脚石，也成为临床应用中不良反应发生的隐患。
六、 结语：
中药保留灌肠疗法是目前儿科临床中一种安全有效的外治法，由于其简、便、廉、验的特点，是治疗儿科疾病的有效手段。临床应用中出现的不良反应少，解决小儿口服中药困难的问题，患儿及家长接受度高。我院儿科临床中使用中药灌肠疗法治疗儿科疾病中取得了满意的疗效。但是目前存在的问题在于由于缺乏系统的理论和实验指导，无临床实验基础，使本法难以广泛应用于儿科临床。中药灌肠这一治疗方法需要从实验出发来发展，从理论的高度来实践，提高其疗效和应用范围。治疗必须有理可依，制剂必须规范化，只有这样，才能使中药保留灌肠疗法进一步发展。
参考文献：
1. 马怡, 史芝英. 中药复方直肠给药制剂直肠吸收方法研究[J]. 中国中药杂志, 2001, 26(6): 396
2. 谢惠民. 合理用药[M]. 北京:人民卫生出版社, 1989. 6-27
3. 王立新.近10年来中药直肠滴注临床应用概况[J]. 中国中医药信息杂志, 2001, 8(2): 15
4. 陈爱民. 中药保留灌肠治疗小儿疾病体会[J]. 中医儿科杂志, 2006, 2(1): 43
5. 何素蓉；卢慧娜；杨璐；梁洁；郑珊.中药灌肠治疗小儿发热的疗效及其对血清C反应蛋白的影响[J]. 儿科药学杂志, 2018, (01): 28-30
6. 武月萍；张建刚.中药灌肠剂治疗小儿外感发热215例临床观察[J]. 现代预防医学, 2012, (14): 3520-3523
7. 王彦平；高貂艳；,郝巧茸；加味五虎汤加减灌肠辅治痰热闭肺型小儿肺炎60例[J]. 陕西中医, 2017, (10): 1360-1361
8. 于姣；何瑾瑜；张蕾；中药灌肠对溃疡性结肠炎患者的临床疗效及中性粒细胞与淋巴细胞比值的影响[J]. 中国卫生检验杂志, 2017, (20): 2965-2967
9. 马朝晖；马海福. 中药灌肠加足三里穴位注射促进围手术期术后肠功能恢复临床观察[J]. 新中医, 2017, (12): 135-138
10. 杨璐；陈又华；董玲；郑珊；何素蓉；曹霞. 中药灌肠治疗小儿轮状病毒肠炎疗效及对炎症因子影响的观察[J]. 中国中医急症, 2016, (02): 295-297
11. 朱振兴. 中药灌肠方对传染性单核细胞增多症患者肝功能及T淋巴细胞水平的影响[J]. 中医学报, 2017, (06): 1059-1062
12. 杨晶；郑雯. 中药灌肠联合尤卓尔治疗婴儿湿疹60例[J]. 中国中医药现代远程教育, 2014, (22): 53-54
13. 陈建胜；庄昌辉；罗彤；李小影；林义；池晓倩. 中药灌肠联合常规疗法治疗慢性肾脏病效果观察[J]. 新中医, 2017, (03): 50-52
14. 林勇, 陈观照. 通腑泄浊中药对慢性肾衰肠源性毒素和肠道屏障功能影响的研究[J]. 新中医, 2016, (05): 102-104
15. 陈桂明. 观察茵栀黄联合妈咪爱早期干预早产儿黄疸的疗效[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, (10): 3715-3716
16. 朱浩宇；, 冯晓纯. 仙元方凝胶剂灌肠和激素治疗儿童腹型过敏性紫癜临床观察[J]. 中国中医急症, 2016, (02): 216-218