高血压及糖尿病质量管理方案

高血压及糖尿病质量管理方案

高血压及糖尿病质量管理方案

为进一步推进慢病管理工作,发现更多的慢病患者,及时纳入规范化管理,并按《指南》要求定期开展辅助检查,开展质量性跟踪随访,最终降低辖区内人群的心脑血管事件发生率,特制定如下方案:

一、发现更多的慢病患者

每周由责任医生负责对平台“筛查表”中的疑似患者开展跟踪确诊工作,两个月内完成确诊,一个月内完成纳入规范化管理。对核实后非本站点管理的疑似患者可以迁回对应站点跟踪。

二、慢病患者规范化管理

(一)新发现患者即纳入规范化管理

所有新发现的慢病患者,需在平台上纳入管理并完整录入“健康体检表”及“随访表”。所有患者一经确诊马上进入管理流程,均要建议患者行动态血压监测及按照《指南》规定开展血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂)、心电图等检查。完成基线生化检查项目及健康评价表的,给予补贴。未完成以上检查的不能开超过2周的慢病药物。(可根据平台是否录入“健康评价表”来评定患者能否开具1个月的慢病药物)

(二)优化随访频率

根据《指南》及《公共卫生规范第三版》要求,按照血压是否达标决定随访频率:血压达标者每3个月开展1次面对面季度随访,未达标者2周内增加1次随访(每年首次不达标须增加季度随访,后续不达标可增加月/周随访),完整的随访数据须在随访完成后3天内录入平台。停止在季度随访中使用电话随访的方式;糖尿病患者每季度随访需监测空腹血糖及检查足背动脉搏动情况等,各组别糖尿病患者随访人数不应低于当月/当季度应随访人数的80%。

队列组及课题组患者在每月的应随访时间前后7天内进行一次随访;非队列患者在应随访时间的前后15天内进行季度随访。

驻站公卫/公卫助理每周筛查出不达标及未随访患者名单,反馈给各团队;各团队长为团队专门的工作质控员,负责落实随访跟踪工作。

(三)加强对血压/血糖不达标患者的跟踪干预

在随访过程中发现血压/血糖不达标的患者,需查看其近3次的就诊记录,对于1次血压/血糖不达标者,分析其产生原因后予以适当干预,须在门诊诊疗中有干预记录,只能开具不超过2周的慢病药物并继续进行跟踪;对于连续2次及以上,或干预调药后血压/血糖仍不达标的者,原则上须转中心门诊进行会诊,并在随访表上进行记录,转诊后2周内开展1次随访。

(四)开展心脑血管事件跟踪报告

接诊医生每次接诊/随访时都应询问患者近期住院情况,对于曾住院患者应详细询问住院情况及查看出院小结,发现新发心脑血管事件患者,应详细记录在门诊病历中,并填报《心脑血管事件报告卡》,同时留取患者出院小结及相关辅助检查报告,进行随访跟踪。

责任医生负责完成每周医务股下发的心脑血管事件住院患者随访工作,留取患者出院小结及相关辅助检查报告,并进行随访跟踪。

(五)加强危险因素干预,干预效果纳入考评

季度随访时须对患者存在的危险因素,特别是不良生活行为方式进行干预指导,指导意见要有针对性,分析可能导致该危险因素产生的原因,危险因素改善目标及危险因素改善措施。接诊医生季度随访时须准确记录并告知患者危险因素改善情况,适时调整干预措施及目标。

(六)顶班医生有责任完成顶班当天接诊的慢病患者的随访工作,跨站就诊患者的随访工作由接诊站点负责完成。未完成的直接扣罚接诊医生。(接诊医生可根据责任团队标记在封面“地址”中的组别及应随访月份来判定患者是否应接受随访服务)

三、慢病质控方法

(一)质控方法

季度质控:根据门诊诊疗病历抽查当月应随访患者,各团队随意抽取5位患者进行平台质控,电话回访随访情况及危险因素知晓情况。

(二)质控内容(质控表见附件2)

公卫质控包括随访及时性、平台录入完整性、不达标患者2周内是否增加随访、每季度规范化管理率、高血压及糖尿病达标率、糖尿病患者随访率、不良生活行为习惯准确率、患者对自身危险因素及相关改善措施知晓情况、体格检查情况(足背动脉搏动)、血压/血糖检查真实性。

医疗质控包括:不达标患者,门诊诊疗病历是否完整记录产生原因,是否予以适当干预(调整药物等);连续2次及以上血压/血糖不达标患者,是否转中心会诊,如转诊不成功的,须提交患者亲笔签名的书面证明。

四、慢病绩效调整

1、平台“筛查表”超过2个月未完成核查工作的,按5元/例扣除团队补贴。

2、糖尿病随访专项绩效,糖尿病随访率高于80%的,按5元/例进行补贴,低于80%的不予补贴。

3、平台录入被市疾控中心抽查通报的,每一例不规范随访扣除团队长补贴300元。

4、各团队高血压/糖尿病每季度规范化管理率低于80%的,每团队扣除500元。

5、公卫驻点/公卫助理每周没有筛出应随访而未随访患者的,或未筛出不达标患者的,每次扣除50元。针对不达标患者,团队长未相应增加随访次数的,季度完成率低于80%的,扣除团队长补贴300元。